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腹腔镜下脾修补术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，38岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”于2025年10月12日15:30急诊入院。患者入院前2小时驾驶小型轿车与前方车辆追尾，撞击瞬间左上腹撞击方向盘，当即出现左上腹持续性钝痛，伴恶心、未呕吐，感头晕、乏力，无昏迷、咯血、呼吸困难等症状。由急救中心送入我院，急诊行腹部CT检查后以“脾破裂（Ⅱ级）、失血性贫血”收入肝胆外科。

（二）现病史

患者入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，自述左上腹疼痛VAS评分6分，呈持续性，活动后加重。查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。腹平软，左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。急诊血常规示：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血细胞比容28%。腹部CT示：脾脏形态欠规则，脾门处见条形低密度影，范围约3.5-×1.2-，脾周见少量液性密度影，提示脾破裂（Ⅱ级），腹腔少量积液。急诊给予建立静脉通路、快速补液、心电监护等处理后，为进一步治疗收入病房。

（三）既往史、个人史及家族史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史10年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）入院后评估

1.生命体征评估：入院后持续心电监护，每30分钟测量一次生命体征，结果显示体温波动在36.5-37.0℃，脉搏98-105次/分，呼吸19-22次/分，血压90-100/55-65mmHg，血氧饱和度97-99%。患者血压仍偏低，脉搏偏快，提示存在轻度失血性休克代偿期表现。

2.腹部症状评估：左上腹疼痛VAS评分仍为5-6分，无明显缓解，压痛范围无扩大，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规（入院后2小时）：红细胞计数3.0×1012/L，血红蛋白88g/L，血细胞比容26%，提示出血量略有增加，但未达到大量输血指征。

3.心理社会评估：患者为青年男性，车祸后突发外伤，对病情严重程度及手术风险存在担忧，表现为焦虑、紧张，频繁询问医护人员手术成功率及预后。家属陪伴在旁，情绪同样焦虑，希望得到积极有效的治疗。

4.实验室及辅助检查评估：凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。肝肾功能、电解质、血糖均正常。心电图示：窦性心动过速，无ST-T段改变。胸片示：双肺纹理清晰，心影大小正常，无气胸、胸腔积液。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：疼痛（与脾破裂致组织损伤有关）；焦虑（与对疾病认知不足、担心手术风险有关）；有体液不足的风险（与脾破裂出血有关）；有感染的风险（与手术创伤有关）。

2.护理目标：（1）患者术前疼痛VAS评分降至3分以下；（2）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理；（3）患者体液平衡维持稳定，血压维持在100/60mmHg以上，血红蛋白不低于80g/L；（4）术前未发生感染。

（二）术后护理计划与目标

1.护理诊断：疼痛（与手术创伤有关）；有出血的风险（与手术部位血管结扎不牢固或凝血功能异常有关）；有感染的风险（与手术切口、引流管留置有关）；气体交换受损的风险（与腹腔镜手术气腹残留有关）；营养失调：低于机体需要量（与术后禁食、创伤消耗有关）；活动无耐力（与手术创伤、失血有关）；知识缺乏（与对术后康复知识不了解有关）。

2.护理目标：（1）患者术后疼痛VAS评分逐渐降至2分以下；（2）术后未发生活动性出血，血红蛋白维持稳定；（3）术后切口愈合良好，无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常；（4）患者呼吸平稳，无胸闷、气促，血氧饱和度维持在95%以上；（5）患者术后营养状况逐渐改善，能逐步恢复正常饮食；（6）患者术后活动能力逐渐恢复，能独立完成日常活动；（7）患者及家属掌握术后康复相关知识。

（三）出院前护理计划与目标

1.护理诊断：知识缺乏（与对出院后注意事项、复查时间及后续康复知识不了解有关）；有受伤的风险（与脾脏修补术后脾功能尚未完全恢复，易发生脾破裂有关）。

2.护理目标：（1）患者及家属能准确说出出院后注意事项、复查时间及紧急情况处理方法；（2）患者了解术后避免剧烈活动的重要性，能自觉遵守活动限制。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察与生命体征监测：持续心电监护，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每30分钟记录一次。密切观察患者意识状态、面色、