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腹腔镜下半肝切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“体检发现肝占位性病变1月余”入院。患者1月前在当地医院体检行腹部超声检查时，提示肝右叶可见一大小约5.2-×4.8-的低回声结节，边界欠清，形态不规则。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肝右叶占位性病变：肝癌？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒酒1月。

（二）入院评估

1.身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.辅助检查评估

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，白球比1.5，碱性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰转肽酶60U/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）35ng/ml（参考值0-20ng/ml），癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝炎病毒标志物：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阴性；丙肝抗体阴性。

（2）影像学检查：腹部增强CT示：肝右叶可见一大小约5.5-×5.0-的占位性病变，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，考虑肝细胞癌；肝内外胆管无扩张，胆囊不大，壁不厚，内未见结石；胰腺、脾脏形态大小正常，未见明显异常密度影；腹腔内未见积液。肝脏MRI示：肝右叶病灶T1WI低信号，T2WI高信号，DWI高信号，增强扫描动脉期强化明显，门脉期及延迟期信号下降，符合肝癌表现，病灶未侵犯肝门部血管，无肝内转移灶。胸部X线片示：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.心理社会评估

患者得知自己患有肝占位性病变，怀疑为肝癌后，出现明显的焦虑情绪，表现为烦躁不安、入睡困难，担心手术效果及术后恢复情况。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取更多关于手术和疾病预后的信息。家属对患者病情较为关心，积极陪同患者就诊，并表示会全力支持患者治疗，但也存在一定的担忧和焦虑情绪。患者家庭经济状况良好，能够承担手术及治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与担心手术效果、疾病预后及术后疼痛有关。

2.知识缺乏与对腹腔镜下半肝切除术的手术过程、术前术后注意事项及疾病相关知识不了解有关。

3.有感染的风险与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。

4.疼痛与手术创伤、引流管刺激有关。

5.有出血的风险与肝脏血供丰富、手术创面大、凝血功能异常有关。

6.体液不足的风险与手术失血、术后禁食禁饮、引流液丢失有关。

7.营养失调：低于机体需要量与术后禁食禁饮、消化吸收功能障碍、手术创伤消耗有关。

8.潜在并发症：肝功能衰竭、胆瘘、腹腔积液、肺部感染等。

9.活动无耐力与手术创伤、疼痛、营养不良有关。

10.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、引流管压迫有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

2.患者及家属能够掌握腹腔镜下半肝切除术的手术过程、术前术后注意事项及疾病相关知识。

3.患者术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好，引流管周围无红肿、渗液。

患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

5.患者术后未发生出血，生命体征平稳，引流液颜色