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腹腔镜全脾切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，52岁，因“反复左上腹隐痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。患者小学文化，家庭经济状况良好，育有1子1女，均成年，家属对患者病情较为关心，患者本人对手术存在一定焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左上腹隐痛，呈持续性，程度较轻，可忍受，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无皮肤黏膜黄染及出血倾向，未予重视。1周前上述疼痛症状加重，呈阵发性绞痛，程度较前明显加剧，伴食欲减退，偶有腹胀，无腹泻、便秘。遂至当地医院就诊，行腹部超声检查提示：脾脏增大，大小约12-×8-×7-，实质回声不均匀，考虑脾血管瘤可能。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“脾脏占位性病变”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重较前减轻约3kg。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重56kg，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及（因脾脏增大但位置较深），Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L；肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L；肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖5.3mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白3.1ng/mL，CA19-912.3U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：腹部增强CT：脾脏增大，大小约12.5-×8.2-×7.3-，脾内可见一大小约5.0-×4.5-的类圆形低密度灶，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度逐渐下降，考虑脾血管瘤；肝脏、胆囊、胰腺、双肾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，无腹水征。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：各房室腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态结构及启闭功能正常，左室射血分数65%。

（五）心理社会评估

患者因对脾脏占位性病变性质不明确，担心为恶性肿瘤，且对腹腔镜手术了解较少，存在焦虑、恐惧情绪，表现为夜间睡眠欠佳，频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜。家属虽给予关心和支持，但也因对疾病和手术的担忧而情绪紧张。患者家庭经济条件较好，能够承担手术及治疗费用，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与脾脏占位性病变刺激及手术创伤有关。

2.焦虑：与对疾病性质及手术效果不确定、担心术后恢复有关。

3.有感染的危险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。

4.有出血的危险：与手术创面大、脾脏血供丰富及凝血功能改变有关。

5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、手术创伤消耗有关。

6.知识缺乏：与对腹腔镜全脾切除术的手术过程、术后护理及注意事项不了解有关。

7.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、胰瘘、脾热等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

3.患者术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好，引流液性状正常。

4.患者术后未发生明显出血，生命体征平稳，血常规