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腹腔镜升结肠切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，62岁，因“反复腹痛伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2025年5月12日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。患者小学文化，配偶健在，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈间歇性，疼痛程度VAS评分3-4分，无放射痛，伴排便习惯改变，由既往每日1次成形便变为每日2-3次稀便，偶伴少量黏液，无便血、黑便，无恶心、呕吐，无发热、盗汗。自行服用“肠炎宁片”后症状无明显缓解。1周前上述腹痛症状加重，VAS评分升至5-6分，排便次数增至每日4-5次，伴里急后重感。遂至当地医院就诊，行腹部超声提示“升结肠肠壁增厚，性质待查”；肠镜检查示“升结肠距回盲部约10-见一3.0-×2.5-菜花样肿物，表面糜烂出血，病理活检提示腺癌”。为求进一步治疗转诊至我院，门诊以“升结肠癌”收入普外科。

（三）身体评估

1.全身情况：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹轻度深压痛，无反跳痛，结肠充气试验阴性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠壁光滑，未触及肿物，指套退出时无血染。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-05-12）：WBC6.8×10?/L，N62.3%，Hb125g/L，PLT235×10?/L；血生化：ALT28U/L，AST25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）均正常；肿瘤标志物：CEA12.8ng/mL（参考值0-5ng/mL），CA19-935.6U/mL（参考值0-37U/mL）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强（2025-05-13）：升结肠肠壁不规则增厚，最大厚度约1.2-，增强扫描可见明显强化，病灶累及肠周脂肪间隙，未见明显肿大淋巴结，肝脏、胰腺、脾脏等实质脏器未见转移灶，腹腔及盆腔未见积液。胸部X线片（2025-05-13）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.其他检查：心电图（2025-05-12）：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查（2025-05-14）：FEV1/FVC78%，FEV1占预计值85%，提示肺功能轻度下降。肠镜病理活检（外院，2025-05-10）：升结肠腺癌，中分化。

（五）心理社会评估

患者得知诊断为“结肠癌”后，出现明显焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、反复询问病情预后，担心手术风险及术后生活质量。通过与患者沟通了解到，其主要顾虑为手术疼痛、术后能否正常排便及肿瘤是否会复发。家属对患者病情较为重视，积极配合治疗，但对术后护理知识了解较少，存在一定的护理需求。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心手术风险、疾病预后及术后生活质量有关。

2.疼痛：与疾病本身（肿瘤侵犯肠壁）及手术创伤有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、排便次数增多及摄入不足有关。

4.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、引流管压迫有关。

6.潜在并发症：出血、吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等。

7.知识缺乏：与对疾病治疗、术后护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。

2.患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在≤