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深静脉血栓形成患肢个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于202X年X月X日收入我院血管外科。患者身高162cm，体重70kg，BMI26.7kg/m2，为超重体型。主诉术后卧床期间出现左下肢肿胀疼痛，活动后加剧，夜间因疼痛影响睡眠。

（二）现病史

患者3天前因“子宫肌瘤”在当地医院行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”，术后遵医嘱卧床休息，未下床活动，仅在床上轻微翻身。术后第2天（即入院前3天），患者自觉左下肢踝部轻微肿胀，伴隐痛，活动时疼痛加重，休息后可稍缓解，未引起重视，未告知医护人员。入院前1天，左下肢肿胀迅速蔓延至大腿根部，疼痛加剧，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分达7分，夜间无法入睡，家属遂陪同至我院急诊就诊。急诊行左下肢血管彩色多普勒超声检查，提示“左下肢股静脉、腘静脉、胫后静脉血栓形成”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠障碍，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg。无糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无重大外伤史；无输血史；无药物过敏史。个人史方面，无吸烟、饮酒习惯，否认长期服用避孕药或激素类药物史，日常活动量中等，术前可自主完成家务、散步等活动。家族史中，母亲患有高血压病史，父亲体健，无血栓性疾病、肿瘤等家族遗传病史。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度99%（自然空气下）。

专科评估：左下肢明显肿胀，肿胀范围自足背延伸至大腿根部，皮肤张力增高，表面光滑，呈淡红色，皮温较对侧升高0.5-1℃（左下肢踝部皮温37.3℃，右下肢36.7℃；左下肢大腿根部皮温37.1℃，右下肢36.6℃）。左下肢压痛明显，以小腿后侧肌群、腘窝处为甚，按压时患者主诉疼痛加剧，VAS评分7分。Homans征阳性（左下肢踝关节被动背伸时，小腿后侧疼痛明显加重），Neuhof征阳性（按压小腿后侧肌群时出现疼痛）。左足背动脉搏动可触及，搏动强度3级（与右足背动脉搏动强度一致），末梢循环良好，左足趾甲床红润，毛细血管充盈时间＜2秒，无感觉异常、麻木或运动障碍。

肢体周径测量（以髌骨为标志）：髌骨上缘15cm处，左下肢周径42.0cm，右下肢36.0cm，差值6.0cm；髌骨下缘10cm处，左下肢周径38.0cm，右下肢32.0cm，差值6.0cm；踝部（内踝上方5cm处），左下肢周径28.0cm，右下肢23.0cm，差值5.0cm。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），未见明显异常。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.0（参考值0.8-1.2），D-二聚体3800ng/mL（参考值＜500ng/mL），D-二聚体显著升高，提示体内存在血栓形成或溶解过程。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值15-40U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常，无抗凝药物使用禁忌证。

影像学检查：左下肢血管彩色多普勒超声（入院当日，我院超声科）：左下肢股静脉、腘静脉、胫后静脉管腔扩张，内可见低回声充填，探头加压后管腔无法完全闭合，彩色多普勒血流显像（CDFI）示上述静脉内血流信号消失，血流频谱缺失，提示左下肢深静脉血栓形成（股静脉+腘静脉+胫后静脉），血栓累及范围较广。

肺动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）（入院当日，我院放射科）：双肺动脉主干及其分支走行正常，管腔通畅，未见明显充盈缺损，排除肺栓塞。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与左下肢