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瘫痪患者良肢位摆放个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，于2025年X月X日因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”由家属急诊送入我院神经内科。患者既往有高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中父亲有高血压病史，母亲身体健康。

（二）现病史

患者入院前2小时在家中进食早餐时，突然出现左侧肢体无力，无法持握餐具，左侧下肢无法站立，同时伴有言语不清，表达困难，家属呼叫无明显应答延迟，但患者意识清楚，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无大小便失禁。家属立即拨打120，急诊送至我院，急诊行头颅CT检查后以“急性脑梗死”收入院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，言语不清，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

神经系统：神志清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分；言语不清，构音障碍，对答基本切题；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜；左侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能轻微屈膝），肌张力降低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常；左侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，膝反射、跟腱反射减弱，右侧反射正常；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；针刺觉检查示左侧肢体痛觉减退，右侧正常。

其他系统：全身皮肤完整，无压红、破损；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，4次/分；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

（四）辅助检查

头颅CT（入院急诊）：右侧基底节区见片状低密度影，边界欠清，范围约1.5cm×2.0cm，余脑实质未见明显异常密度影，脑室系统大小形态正常，脑沟、脑裂未见增宽，中线结构居中。

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比32.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化检查（入院当日）：空腹血糖8.2mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常参考范围内。

颈动脉超声（入院第2天）：右侧颈内动脉斑块形成，狭窄程度约30%，左侧颈内动脉未见明显异常，双侧椎动脉血流速度正常。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力下降（肌力2级）、肌张力降低有关，表现为患者左侧肢体无法自主完成抬举、屈伸等动作，日常活动如穿衣、进食需依赖他人协助。

（二）有皮肤完整性受损的风险

与患者长期卧床、左侧肢体活动受限导致局部皮肤（肩胛部、骶尾部、足跟部）受压时间延长、血液循环不畅有关，目前患者皮肤虽完整，但存在受压部位皮肤温度略低的情况。

（三）焦虑

与疾病突发导致生活能力下降、担心预后及康复效果有关，表现为患者入院后频繁询问“能不能好”“以后还能走路吗”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能缓解情绪。

（四）知识缺乏

与患者及家属对良肢位摆放的目的、方法、注意事项及重要性不了解有关，表现为家属在协助患者翻身时随意摆放肢体，患者对护士指导的良肢位姿势存在抵触，认为“这样放着不舒服”。

（五）有坠积性肺炎的风险

与患者长期卧床、活动量减少导致肺部通气不足、咳嗽反射减弱有关，目前患者双肺呼吸音清，但存在卧床时咳痰费力的情况。

（六）有左侧肩关节脱位的风险

与左侧肢体肌力下降、肌张力降低导致肩关节周围肌肉松弛有关，表现为患者左侧上肢自然下垂时，肩关节存在轻微外移趋势。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-3天）

患者及家属能准确说出良肢位摆放的3个主要目的（预防关节挛