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卵黄状黄斑营养不良个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，农民，于202X年X月X日因“双眼视力进行性下降3个月，右眼加重1周”入院。患者文化程度为小学，日常以家务劳动为主，发病后因视力下降无法正常完成扫地、做饭、阅读等活动；无烟酒嗜好，饮食清淡规律，每日睡眠6-7小时；医保类型为城乡居民医保，家庭支持系统良好，女儿（28岁，健康）可陪同就诊。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双眼视力模糊，初始表现为看远处农作物轮廓不清，夜间视物时对光线敏感度下降，伴轻度视物变形（如看田埂直线呈轻微弯曲状），无眼红、眼痛、畏光、流泪及头痛、头晕症状，未予重视，未到医院就诊。1周前患者因连续2天收割农作物劳累后，右眼视力明显下降，看近处物体（如手机屏幕、药品说明书）需凑近至10cm内才能看清，视物变形加重（画直线时弯曲幅度增大），遂至当地卫生院就诊。当地卫生院查视力：右眼裸眼0.1，左眼裸眼0.3，眼底检查提示“双眼黄斑区异常病灶”，建议转上级医院诊治。为求进一步明确诊断与治疗，患者遂来我院门诊，门诊以“双眼黄斑病变（性质待查）”收入眼科病房。

（三）既往史、家族史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次，早餐后、晚餐后口服），血压控制在130-140/80-85mmHg；无2型糖尿病、冠心病、高脂血症等慢性病史；无眼部手术史、眼外伤史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地社区计划完成，近期无流感、肺炎等感染史。

家族史：母亲已故（70岁时因“年龄相关性白内障”行手术治疗，生前有30年“视力下降”病史，未明确诊断，晚年需家属协助日常生活）；哥哥（55岁）有“双眼视力下降”病史5年，未正规就诊，目前阅读报纸需使用放大镜；否认家族中有青光眼、视网膜色素变性等其他眼部遗传性疾病史，否认肿瘤、精神疾病等家族遗传病史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无粉尘、化学物质接触史；日常从事农业劳动，平均每日户外工作4-5小时，既往未常规佩戴防晒帽或墨镜；月经史规律，已绝经2年；否认长期服用保健品或激素类药物史。

（四）体格检查

全身体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg；神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（轴深3.5mm），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼眼球运动自如，无复视；双耳听力正常，鼻黏膜无充血，口咽部黏膜光滑，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、查多克征）未引出。

眼部专科检查：裸眼视力：右眼0.1，左眼0.3；矫正视力：右眼0.2（-1.50DS/-0.50DC×180°），左眼0.4（-1.00DS/-0.25DC×175°）；近视力（标准对数近视力表）：右眼J7，左眼J5；眼压（非接触式眼压计）：双眼均为15mmHg（正常参考范围10-21mmHg）；眼前节检查（裂隙灯）：双眼角膜上皮光滑，前房闪辉（-），房角开放（静态下可见全部小梁网），晶状体轻度混浊（皮质周边部）；眼底检查（直接检眼镜+间接检眼镜）：右眼黄斑区可见直径约1.5PD（视盘直径，1PD≈1.5mm）的圆形卵黄样病灶，呈均匀黄白色，边界清晰，病灶中央无破口，周围视网膜色泽正常，未见出血、渗出及微血管瘤；左眼黄斑区可见直径约1.0PD的卵黄样病灶，颜色稍淡于右眼，边界清晰，余眼底未见异常；双眼视盘边界清，色淡红，杯盘比（C/D）0.3，视网膜动脉反光略增强，静脉走行正常，无迂曲、扩张。

（五）辅助检查

光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层明显增厚，中心凹厚度320μm（正常参考范围220-260μm），黄斑区视网膜外丛状层与外核层之间可见高反射卵黄样病灶，病灶下方可见范围约0.5PD的浆液性神经上皮脱离，视网膜色素上皮层（RPE）连续性完整；左眼黄斑区中心凹厚度280μm，外丛状层与外核层之间可见小范围高反射卵黄样病灶，视网膜外核层轻度变薄，无明显浆液性脱离。

眼底荧光血管造影（FFA）：动脉期