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前列腺神经内分泌癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李建国，男性，65岁，退休工人，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2，于2024年3月10日因“进行性排尿困难3月余，伴下腹部胀痛1周”入院。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家属陪伴意愿强；家庭经济状况中等，可承担常规治疗及护理费用；患者既往无吸烟、饮酒史，无长期用药史，否认家族肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现排尿困难，表现为尿线变细、尿流中断，夜间排尿次数增多（每晚3-4次），无肉眼血尿、尿痛；自行服用“前列康”后症状无缓解，1周前出现下腹部持续性胀痛，伴腰骶部隐痛，疼痛视觉模拟评分（NRS）6分，排尿困难加重，每日尿量约800-1000ml，遂至我院就诊。门诊查泌尿系超声示“前列腺增大，大小约3.8cm×4.2cm×3.9cm，内见低回声结节，边界不清；膀胱残余尿量约180ml”，为进一步诊治收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往有“高血压”病史8年，最高血压150/95mmHg，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无“糖尿病、冠心病”等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史方面，长期从事室内行政工作，无重金属、放射性物质接触史；饮食规律，以米面为主，蔬菜水果摄入较少；睡眠质量可，入院前因疼痛及排尿问题，睡眠时长缩短至4-5小时/晚。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，体型匀称；皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；腰骶部压痛（+），无下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：直肠指检（DRE）示前列腺质硬，表面不光滑，可触及直径约2.5cm质硬结节，边界不清，活动度差，无压痛，指套无染血。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞4.6×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；肿瘤标志物：前列腺特异性抗原（PSA）3.2ng/mL（正常参考值0-4ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）28.5ng/mL（正常参考值0-16.3ng/mL），癌胚抗原（CEA）5.8ng/mL（正常参考值0-5ng/mL）。

影像学检查：盆腔增强CT示“前列腺不规则增大，内见3.5cm×4.0cm强化不均匀病灶，突破前列腺包膜，侵犯精囊腺；盆腔内见多发直径0.8-1.2cm肿大淋巴结；双侧髂骨未见明显骨质破坏”；胸部CT示“双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大”；腰椎MRI示“腰骶部椎体未见明显骨转移信号，腰5-骶1椎间盘轻度突出”。

病理检查：超声引导下前列腺穿刺活检，病理结果示“前列腺神经内分泌癌”，免疫组化：嗜铬粒素A（CgA）（+），突触素（Syn）（+），PSA（-），Ki-67指数35%（提示肿瘤增殖活性较高）。

其他：尿流动力学检查示“膀胱出口梗阻，膀胱逼尿肌收缩力减弱”；心电图示“窦性心律，大致正常心电图”。

（六）心理社会评估

患者入院后情绪焦虑，多次向医护人员询问“病情是否严重”“能否治愈”，对“神经内分泌癌”认知不足，担心治疗效果及费用；夜间易醒，提及“害怕病情恶化影响家人”时情绪低落；家属虽愿意陪伴，但对疾病护理知识缺乏，存在“不知如何帮助患者缓解疼痛”的困惑；患者社交活动较少，入院后与外界沟通减少，心理支持系统较单一。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：下腹部及腰骶部疼痛，NRS评分6分

相关因素：肿瘤组织侵犯前列腺包膜、精囊腺，压迫周围神经及组织；膀胱出口梗阻导致膀胱内压力增高。

证据支持：患者主诉下腹部胀痛、腰骶部隐痛，NRS评分6分；体格检查示下腹部及腰骶部压痛（+）；盆腔CT示肿瘤突破前列腺包膜。

（二）排尿困难：尿线变细、尿流中断，膀胱残余尿量180ml

相关因素：前列腺肿瘤占位压迫尿道；膀胱逼尿肌收缩力减弱。

证据支持：患者主诉排尿困难，尿线变细；泌尿系超声示膀胱残余尿量1