跟腱炎合并足跟疼痛个案护理.docxVIP

跟腱炎合并足跟疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者男性，45岁，中学体育教师，身高178cm，体重75kg，BMI23.6kg/m2，于202X年X月X日因“左足跟疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者日常以跑步为主要运动方式，每周5次，每次5-8km，近1个月因学校春季运动会筹备，增加跑步强度至每次10km，且长期穿着紧身竞速跑鞋。入院时由家属陪同，精神状态尚可，对疾病预后存在担忧，饮食、睡眠受疼痛影响（夜间偶有痛醒），二便正常。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左足跟隐痛，多于跑步后发作，休息30分钟后可缓解，未重视，仍坚持日常教学与跑步训练。1个月前疼痛加重，行走时左足跟有“刺痛感”，夜间卧床时偶有酸胀痛，自行外用“双氯芬酸二乙胺乳胶剂”涂抹，每日2-3次，症状无明显改善。1周前在体育课示范跳远动作后，左足跟疼痛剧烈，无法正常站立及行走，左踝活动受限，遂至我院门诊就诊，门诊查体后以“左跟腱炎合并足跟疼痛”收入骨科病房。

入院时主诉：左足跟疼痛剧烈，VAS疼痛评分7分（0分为无痛，10分为剧痛），左踝无法正常背伸，行走需搀扶。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

个人史：吸烟史10年，每日10支，无饮酒史；长期从事体育教学工作，日常站立、行走时间较长（每日约6小时）；喜穿高帮紧身跑鞋，近2年未更换新鞋（鞋底磨损明显）；家族中无类似疾病患者。

（四）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg；意识清楚，精神尚可，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查未见异常。

专科检查：左足跟部轻度肿胀，跟腱止点上方2cm处可触及明显压痛（+），按压时疼痛放射至足跟底；Thompson试验阳性（左足跖屈力量较右足减弱约30%）；左踝关节活动度受限：背伸10°（正常参考值15-20°），跖屈30°（正常参考值40-50°），右踝关节活动度正常（背伸18°，跖屈45°）；左足负重试验阳性（单足站立时左足跟疼痛剧烈，无法坚持超过10秒）；足印检查提示左足轻度扁平足（足弓指数0.21，正常参考值0.26-0.35）；左小腿后侧肌肉紧张，触诊时可触及肌痉挛。

（五）辅助检查

影像学检查：

左踝部超声（202X年X月X日，门诊）：左跟腱增厚，最厚处约8.2mm（正常参考值3-5mm），跟腱纤维回声不均匀，局部可见小片状低回声区（范围约0.8cm×0.5cm），未见明显钙化灶；跟腱周围软组织增厚，回声增强（提示炎性水肿）；左足跟底筋膜增厚，厚度约4.5mm（正常参考值2-3mm），筋膜起止点可见点状高回声。

左踝部MRI（202X年X月X日，住院）：左跟腱中段至止点处T2WI及STIR序列信号增高，提示跟腱部分纤维撕裂（Ⅰ级损伤）；跟腱周围脂肪间隙模糊，可见条片状渗出影；左足跟骨骨皮质连续，骨髓腔内未见明显异常信号；足跟底筋膜信号增高，提示筋膜炎症改变。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（正常130-175g/L）。

炎症指标：C反应蛋白5.2mg/L（正常＜10mg/L），血沉12mm/h（正常0-20mm/h），均在正常范围，排除急性感染。

肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶28U/L（正常9-50U/L），血肌酐85μmol/L（正常57-111μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），均正常。

（六）病情评估总结

患者左跟腱炎合并足跟疼痛诊断明确，病因与长期过度运动（跑步强度过大）、不当footwear（旧鞋磨损、鞋型不适）及轻度扁平足相关；目前存在明显疼痛与踝关节活动受限，影响日常行走与工作；无基础疾病，身体基础状况良好，但吸烟史可能影响局部组织修复；患者对疾病认知不足，康复锻炼依从性待提升，需通过系统护理干预缓解症状、恢复功能。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情与评估结果，确立以下护理问题：

（一）急性疼痛：与左跟腱炎症刺激、局部软组织水肿及跟腱部分纤维撕裂有关

依据：①患者主诉左足跟疼痛，VA