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风湿性关节炎对称性个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李梅，女性，48岁，退休教师，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。患者无吸烟、饮酒史，既往喜食辛辣食物，日均饮水量约1200ml，近6个月因关节不适活动量明显减少，每日户外活动时间不足30分钟。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，医疗费用由职工医保承担，对疾病认知程度较低，存在焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者因“双腕、双掌指关节对称性肿痛伴晨僵6个月，加重1周”于202X年X月X日入院。6个月前无明显诱因出现双腕、双掌指关节（2-5指）肿胀、疼痛，晨起时关节僵硬明显，活动约1小时后症状稍有缓解，无发热、皮疹、口腔溃疡等伴随症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g/次，每日2次”，疼痛可暂时缓解，但关节肿胀无明显改善。1周前因受凉后上述症状加重，晨僵时间延长至1.5小时，双手握力明显下降，无法自行完成穿衣、扣纽扣等日常动作，夜间因关节疼痛影响睡眠，平均每晚觉醒2-3次，遂来院就诊，门诊以“风湿性关节炎”收入我科。

（三）既往史与过敏史

患者既往有慢性胃炎病史3年，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，营养中等，步入病房时需家属轻微搀扶。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科评估：双腕关节肿胀，皮温稍高于周围正常皮肤，压痛（++），主动活动度受限，掌屈约30°（正常约80°），背伸约15°（正常约70°）；双掌指关节（2-5指）呈梭形肿胀，压痛（++），主动活动度：掌指关节屈曲约40°（正常约90°），伸展约0°（正常约0°，无受限）；双手握力：左侧18kg，右侧16kg（正常成年女性约25-30kg）。双膝、双踝关节无肿胀、压痛，活动度正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），淋巴细胞比例32%（正常20%-40%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

炎症指标：血沉（ESR）58mm/h（正常女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常0-10mg/L），均明显升高。

风湿免疫指标：类风湿因子（RF）280IU/ml（正常0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）156U/ml（正常0-25U/ml），抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阴性。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常8-40U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），肝功能、肾功能均正常。

关节影像学检查：双腕关节X线片示：双腕关节间隙轻度狭窄，关节面模糊，未见明显骨质破坏及关节畸形；双掌指关节超声示：双掌指关节滑膜增厚（厚度约2.3mm，正常1mm），关节腔内可见少量积液（最大深度约2.1mm），血流信号增多（CDFI：Ⅱ级血流）。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）慢性疼痛：双腕、双掌指关节疼痛与关节滑膜炎症、关节腔积液导致关节内压力增高有关

证据支持：患者主诉双腕、双掌指关节疼痛，视觉模拟评分（VAS）7分；专科检查示关节肿胀、压痛（++），夜间因疼痛频繁觉醒，影响睡眠质量。

（二）躯体活动障碍：双腕、双掌指关节活动受限，握力下降与关节疼痛、肿胀及滑膜增生导致关节活动度降低有关

证据支持：双腕关节掌屈、背伸活动度明显低于正常范围，双掌指关节屈曲受限；双手握