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三尖瓣闭锁合并室缺个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿明明（化名），男，1岁1个月，体重8.5kg，身高76cm，于202X年X月X日因“反复口唇发绀1年，加重伴气促3天”入院，入住三级甲等儿童专科医院心内科。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，母亲孕期无特殊用药史及感染史，家族中无先天性心脏病病史。患儿出生后1个月体检时发现口唇轻微发绀，当地医院心脏超声提示“先天性心脏病（性质待查）”，因家属顾虑手术风险，未进一步治疗；近1年患儿口唇发绀呈间歇性加重，活动后明显，伴吃奶中断、多汗，3天前受凉后发绀加重，安静时亦可见口唇、指端青紫，伴呼吸急促，偶有咳嗽，无发热、呕吐，遂来我院就诊。

（二）主诉与现病史

主诉：反复口唇发绀1年，加重伴气促3天。

现病史：患儿出生后1个月无明显诱因出现口唇轻微发绀，哭闹、吃奶后加重，安静时可缓解，当地医院查心脏超声提示“先天性心脏病”，未予特殊治疗。此后家属发现患儿活动耐力差，不能长时间玩耍，吃奶时易中断，每次吃奶约50ml需休息5-10分钟，每日喂养8-10次，生长发育较同龄儿童迟缓（1岁时体重7.8kg，低于同龄儿童均值10%）。3天前患儿受凉后出现口唇、指端发绀加重，安静时血氧饱和度波动于78%-82%，伴呼吸急促，频率约40次/分，偶有单声咳嗽，无咳痰、发热，无呕吐、腹泻，夜间睡眠时可见呼吸费力，遂来我院，门诊复查心脏超声提示“三尖瓣闭锁（膜性）、室间隔缺损（膜周部，直径8mm）、轻度肺动脉高压”，为进一步治疗收住入院。

（三）既往史与个人史

既往史：无肺炎、心衰、抽搐病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：出生后母乳喂养至6个月，现混合喂养（配方奶+辅食），辅食以米糊、蛋黄为主，每日进食量约200g；已萌出6颗乳牙，能扶站，不能独立行走，能叫“爸爸、妈妈”，大运动、语言发育较同龄儿童稍迟缓；预防接种按国家计划进行，无漏种。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏135次/分，呼吸38次/分，血压85/55mmHg，经皮血氧饱和度（静息状态，未吸氧）82%。

一般情况：神志清楚，精神稍差，哭闹时口唇发绀明显加重；皮肤黏膜：口唇、鼻尖、指（趾）端发绀，指端可见轻度杵状指（趾），皮肤弹性可，无黄染、皮疹；浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，前囟已闭（1岁时闭合），眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，鼻通气可；口腔黏膜光滑，乳牙6颗，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，无增强或减弱；双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm，搏动范围约1.5cm×1.5cm；心音低钝，心率135次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，传导局限，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波；肝肋下1.5cm，质软，边缘锐，无压痛；脾未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢活动自如，关节无畸形；双下肢无水肿，毛细血管充盈时间约2秒（正常3秒）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（入院当日）：窦性心律，心率132次/分，电轴右偏+120°，右心室肥厚（RV5+SV1=4.2mV），ST-T段无异常改变，提示右心负荷增加。

心脏超声（入院当日）：心房正位，心室右襻；三尖瓣呈膜性闭锁，瓣叶未探及开放活动，瓣环直径约6mm；室间隔膜周部可见回声中断，直径8mm，彩色多普勒探及左向右分流信号（速度3.2m/s，压差41mmHg）；房间隔卵圆孔未闭，直径3mm，探及右向左分流信号；肺动脉瓣形态、活动正常，肺动脉主干直径12mm，肺动脉收缩压35mmHg（轻度升高）；左心室舒张末期容积18ml，射血分数65%（正常55%），右心室舒张末期容积12ml，提示左心稍大，右心发育稍差。

胸部X线片（入院当日）：心影呈“靴形心”改变，心胸比0.58（正常0.5），肺野透亮度增加，肺门血管影减少，提示肺血减少，心影增大。

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞7.5×10?/L（正常4-12×10?/L），中性粒细胞45%（正常30%-70%），淋巴细胞50%（正常20%-50%），血红蛋白165g/L（正常110-140g/L），红细胞压积49%（正常33%-45%），血小板250×1