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2025年医院各个科室质量控制工作总结汇报

2025年，我院以“强基础、促规范、提质量、保安全”为质量控制核心目标，通过完善三级质控体系、强化信息化监管、深化多学科协作，围绕临床、医技、护理、院感等关键领域开展全流程质量管控。现将各科室质量控制工作具体总结如下：

一、临床科室质量控制

（一）内科系统

1.病历质量与诊疗规范：全年完成住院病历质控28962份，甲级病历率由2024年的92.3%提升至98.1%。通过落实“科室-质控科-院级”三级病历质控机制，重点加强首次病程记录的鉴别诊断完整性、上级医师查房时效性（48小时内完成率从89.5%提升至99.2%）及出院记录的随访指导规范性。针对老年患者多合并症特点，推行“多病共存诊疗路径”，心内科、呼吸科、内分泌科联合制定12项共病管理规范，心衰合并糖尿病患者住院期间血糖达标率（空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）从68.7%提升至82.4%，平均住院日缩短1.2天。

2.合理用药与危急值管理：依托医院药学部-临床科室-信息中心联动机制，建立“重点监控药品动态目录”，全年开具超常处方预警1326例，干预后规范率达97.8%。抗菌药物使用强度（AUD）由42.1DDDs降至38.6DDDs，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药比例控制在28.3%（低于国家30%标准）。危急值处置时效性显著提升，检验危急值平均响应时间（从接收至处理）由18分钟缩短至8分钟，临床科室与检验中心通过“双向反馈清单”整改23项流程漏洞，全年未发生因危急值延误导致的不良事件。

（二）外科系统

1.围手术期安全管理：严格执行《手术安全核查制度》，全年完成手术15327台，核查执行率100%，核查内容完整率从93.6%提升至99.4%。针对术后并发症防控，制定“高风险手术并发症预警清单”，覆盖结直肠癌、髋关节置换等8类手术，通过多学科术前评估（MDT参与率从61.2%提升至85.7%）及术后48小时动态监测，手术部位感染（SSI）发生率由1.8%降至1.2%，深静脉血栓（DVT）预防措施落实率达98.9%。

2.手术分级与技术准入：修订《手术分级管理目录》，新增3项四级手术（经自然腔道内镜手术、3D腹腔镜胰十二指肠切除术等），全年开展四级手术289台，均通过“科室初审-医务科评估-院质量与安全管理委员会审批”三级准入流程。建立“手术医师能力动态评估表”，将手术时间、并发症率、患者满意度纳入考核，2名高年资医师因连续3个月Ⅲ类手术并发症率超标暂停手术权限，经培训考核合格后恢复。

（三）急诊科与儿科

1.急诊急救效能提升：优化“120接诊-分诊-抢救-转运”全流程，急诊患者从到达至首次评估时间（T1）缩短至3分钟（国家标准≤10分钟），抢救室平均留观时间由8.2小时降至6.5小时。针对胸痛、卒中、创伤三大中心，建立“绿道专用系统”，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者门球时间（D2B）中位数由78分钟缩短至59分钟，静脉溶栓时间（D2N）中位数由42分钟缩短至31分钟，全年救治成功率95.3%。

2.儿科安全与特色服务：针对儿童用药剂量易出错问题，引入“智能处方审核系统”，自动计算儿童体表面积/体重剂量，全年拦截超量处方417例，干预成功率100%。推行“儿科护理双核对”（护士+药师），静脉输液错误率由0.03‰降至0.01‰。开展“儿童就诊心理安抚”专项培训，通过卡通标识引导、游戏化检查等措施，患儿配合度从65.2%提升至82.6%，家属投诉率下降42%。

二、医技科室质量控制

（一）检验与病理科

1.检验结果准确性：参加国家卫健委临检中心室间质评项目23项，全部获“满意”评价；室内质控数据异常率由0.8%降至0.3%。优化标本采集规范，针对血培养、血气分析等易受干扰项目，开展“护士-检验师联合培训”，标本合格率从91.5%提升至98.2%。建立“检验结果互认清单”，与3家医联体单位实现28项常规检验结果互认，减少重复检查4268例次。

2.病理诊断质量：全年完成病理检查12456例，冰冻切片与石蜡切片诊断符合率98.7%（目标≥95%），疑难病例外送会诊率由12.3%降至8.1%。推行“病理-临床沟通会”制度，每月选取5-8例典型病例，由病理医师与临床医师共同讨论，提升诊断与治疗的匹配度，肺癌病理分型与靶向治疗方案符合率从85.6%提升至93.2%。

（二）医学影像科

1.影像诊断与辐射安全：DR、CT、MRI检查阳性率分别为78.3%、82.1%、89.5%，较2024年分别提升3.2%、4.1%、5.0%。开展“影像诊断质量月”活动，通过病例讨论、误诊病例复盘（全年分析32例），诊断报告描述规范性评分从85分提升至92分。严格落实辐射安全管理，CT检查平均剂量长度乘