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急性冠脉综合征护理查房

患者张某，男性，58岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛4小时”于2024年3月15日10:30急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒烟；否认冠心病家族史。

一、病例汇报

主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、大汗。

现病史：患者今晨6:00晨起时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物）、全身大汗，无头晕、黑矇，无呼吸困难。自行含服硝酸甘油1片（0.5mg）后疼痛未缓解，持续至10:00就诊于我院急诊。急诊查心电图示：V2-V5导联ST段抬高0.2-0.3mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L），心肌型肌钙蛋白T（cTnT）0.12ng/ml（正常＜0.014ng/ml）；血压150/95mmHg，心率98次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。急诊诊断为“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即给予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg负荷剂量口服，低分子肝素4000IU皮下注射，吗啡3mg静脉注射镇痛，同时启动导管室准备。11:00行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支（LAD）近段100%闭塞，予球囊扩张后植入支架1枚，术后TIMI血流3级。术后返回CCU，生命体征平稳：血压135/85mmHg，心率78次/分，律齐，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。目前主诉胸痛完全缓解，未再恶心、呕吐，偶感乏力。

二、护理评估

1.身体评估

-症状：胸痛已缓解，无放射痛；无呼吸困难、咳嗽；未诉头晕、心悸。

-生命体征：T36.5℃，P78次/分（律齐），R18次/分，BP135/85mmHg（右上肢），SpO?98%（2L/min吸氧）。

-循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界无扩大，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称、有力。

-呼吸系统：呼吸节律规整，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

-其他：手术穿刺点（右桡动脉）加压包扎，无渗血、血肿，右手皮肤温度、颜色正常，桡动脉搏动可触及。

2.心理社会评估

患者意识清楚，对疾病认知不足，主诉“没想到会这么严重”，表现出紧张、焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）；家属（配偶）全程陪同，支持系统良好，但对术后注意事项了解有限；职业为公司职员，近期工作压力较大，否认酗酒史。

3.高危因素评估

传统危险因素：高血压（未严格控制）、糖尿病（血糖控制尚可）、吸烟（持续暴露）；

非传统危险因素：年龄（58岁）、男性、近期压力大（自述“项目收尾阶段，连续加班1个月”）。

三、护理问题与目标及措施

护理问题1：急性疼痛（与心肌缺血缺氧有关）

-目标：2小时内疼痛评分≤3分（NRS评分），48小时内疼痛完全缓解。

-措施：

（1）疼痛评估：每30分钟评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分）、持续时间及伴随症状，观察疼痛是否向肩背、下颌放射，记录吗啡等镇痛药物使用后的反应。

（2）用药护理：遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内完成），观察呼吸频率（用药后30分钟内R≥12次/分）；硝酸甘油持续静脉泵入（起始剂量5μg/min），监测血压（收缩压≥90mmHg），避免低血压；观察有无头痛、面部潮红等副作用。

（3）休息与环境：绝对卧床休息（术后24小时内），取半卧位（抬高床头15-30°），减少心肌耗氧；保持病房安静，限制探视（每次≤2人），避免情绪激动。

（4）氧疗：持续鼻导管吸氧2-4L/min，维持SpO?≥95%，改善心肌供氧。

-评价：术后2小时NRS评分0分，疼痛完全缓解，未再诉不适。

护理问题2：潜在并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克、穿刺点出血/血肿）

-目标：住院期间未发生严重并发症，或早期识别并干预。

-措施：

（1）心律失常监测：持续心电监护，每小时记录心率、心律，重点观察ST段变化、T波形态及有无室性早搏（≥5次/分）、室速、房室传导阻滞等；术后24小时内每4小