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急性心肌梗死溶栓治疗指南

急性心肌梗死（ST段抬高型，STEMI）是危及生命的急重症，溶栓治疗通过快速溶解冠状动脉内血栓、恢复心肌血流，是早期再灌注治疗的重要手段。其核心实施需严格遵循循证医学证据，结合患者个体特征制定精准方案，以下从适应症与禁忌症、药物选择与给药方案、监测与并发症处理、再通评估及后续管理等关键环节展开详述。

一、适应症与禁忌症的精准评估

溶栓治疗的核心目标是在心肌发生不可逆坏死前（通常为症状出现后12小时内）恢复血流。其适用人群需同时满足以下条件：

1.临床诊断STEMI：典型胸痛（持续≥30分钟，含服硝酸甘油不缓解）伴至少2个相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或新出现/疑似新出现的左束支传导阻滞（LBBB）。

2.时间窗符合：症状出现≤12小时为绝对时间窗；若症状持续12小时但仍有进行性缺血证据（持续胸痛、ST段持续抬高），且无溶栓禁忌，仍可考虑（IIa类推荐）。

3.PCI不可及时：预计首次医疗接触（FMC）至PCI球囊扩张（D2B）时间120分钟，或因技术/设备限制无法实施PCI（如基层医院无导管室）。

绝对禁忌症（一旦存在，溶栓风险显著高于获益）：

-近3个月内有脑出血或蛛网膜下腔出血史；

-已知颅内肿瘤或动静脉畸形；

-活动性出血（如消化道、呼吸道大出血）或出血倾向（如血小板100×10?/L、凝血功能障碍）；

-近3个月内严重头部外伤或大手术史（除外心脏手术）；

-未控制的严重高血压（收缩压180mmHg或舒张压110mmHg，经积极降压仍未达标）；

-主动脉夹层。

相对禁忌症（需权衡风险与获益，严格评估后谨慎使用）：

-年龄75岁（颅内出血风险增加2-3倍）；

-近2-4周内有内脏出血（如消化道溃疡出血）或创伤史（如骨折）；

-近1周内有不可压迫部位的血管穿刺（如颈内静脉穿刺）；

-妊娠或产后未满1周；

-严重肝肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）；

-糖尿病视网膜病变（增殖期或有出血史）；

-长期使用抗凝药物（如华法林）且国际标准化比值（INR）1.7。

二、溶栓药物选择与规范化给药

目前临床常用溶栓药物为纤维蛋白特异性溶栓剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）和非特异性溶栓剂（尿激酶）。因非特异性药物（如尿激酶）对纤维蛋白选择性低、出血风险高，已逐渐被特异性药物取代。

（一）药物特性与选择依据

1.阿替普酶（rt-PA）：重组组织型纤溶酶原激活剂，纤维蛋白特异性高，半衰期短（5-10分钟），需持续静脉滴注以维持疗效。临床证据最充分（GUSTO-I试验证实其开通率优于链激酶），适用于需严格控制剂量的患者（如体重偏轻或高龄）。

2.替奈普酶（TNK-tPA）：阿替普酶的突变体，半衰期延长至20-24分钟，可单次静脉推注（5-10分钟内完成），使用便捷，适合院前溶栓或转运途中给药（ASSENT-2试验显示其疗效与阿替普酶相当，但颅内出血风险无显著差异）。

3.瑞替普酶（r-PA）：双链重组纤溶酶原激活剂，半衰期15-20分钟，需分两次静脉推注（间隔30分钟），对富含血小板的血栓溶解能力较强（INJECT试验证实其TIMI3级血流率略高于阿替普酶）。

（二）具体给药方案

-阿替普酶：采用90分钟加速给药法（适用于体重≤100kg患者）：首剂15mg静脉推注（1-2分钟内完成），随后0.75mg/kg（最大50mg）在30分钟内静脉滴注，继以0.5mg/kg（最大35mg）在60分钟内滴注。体重100kg者按实际体重计算，但后两段剂量不超过50mg和35mg（避免药物过量增加出血风险）。

-替奈普酶：按体重调整剂量（需精确称量患者体重）：体重60kg者30mg，60-69kg者35mg，70-79kg者40mg，80-89kg者45mg，≥90kg者50mg，均为单次静脉推注（5分钟内完成）。

-瑞替普酶：10U/次，间隔30分钟分两次静脉推注（每次推注时间≥2分钟）。

注意事项：所有溶栓药物需单独静脉通道给药，避免与其他药物混合；配制时需严格按说明书稀释（如阿替普酶用无菌注射用水溶解，不可用生理盐水稀释）；给药前需确认已建立心电监护、静脉通路及实验室检查（血常规、凝血功能、心肌酶）。

三、溶栓全程监测与并发症处理

溶栓治疗需在严密监测下进行，重点关注血流动力学、心电变化及出血倾向，及时识别并处理并发症。

（一）监测指标与频率

-生命体征：每15分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度（溶栓后前2小时），随后每30分钟1次至24小时。需特别警惕低血压（收缩压90mmHg），可能提示右