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急性眼外伤急诊处理指南

急性眼外伤是眼科急诊的常见急症，因其可能导致视力丧失甚至眼球丢失，需快速准确评估并采取针对性处理措施。以下从损伤类型识别、急诊评估流程、关键处理技术及后续管理四个维度展开详述。

一、损伤类型识别与特征分析

急性眼外伤按致伤机制分为机械性与非机械性两大类，准确识别类型是制定处理策略的基础。

（一）机械性眼外伤

1.眼球钝挫伤：由钝性物体（如拳击、球类、工具撞击）引起，损伤范围可波及眼睑至视网膜全层。典型表现包括眼睑肿胀淤血（皮下气肿提示眶壁骨折）、结膜下出血（局限性或弥漫性）、角膜水肿（可见后弹力层皱褶）、前房积血（分级：Ⅰ级＜1/3前房，Ⅱ级1/3-1/2，Ⅲ级＞1/2或充满）、虹膜根部离断（瞳孔呈D形）、晶状体半脱位（裂隙灯可见虹膜震颤）、玻璃体积血（眼底窥不清）、视网膜震荡（后极部灰白色水肿）或视网膜脱离（可见隆起的灰白色网膜）。

2.眼球穿通伤：由锐器（如刀、剪、针）或高速飞溅物（如金属碎屑）导致眼球壁全层裂开，典型体征为角膜或巩膜可见伤口（可伴房水渗漏，荧光素染色见溪流征）、前房变浅或消失、虹膜嵌顿（伤口处可见棕黑色组织）、晶状体浑浊（外伤性白内障）、眼内容物脱出（玻璃体或视网膜组织外露）。需特别注意隐匿性穿通伤，表现为角膜轻微水肿、前房深度不对称，需结合B超或UBM（超声生物显微镜）确诊。

3.眼内异物：多为金属（铁、铜）或非金属（玻璃、塑料）异物经穿通伤口进入眼内。除具备穿通伤体征外，铁异物可引起铁锈症（角膜基质、虹膜、晶状体棕黄色沉着），铜异物可致铜锈症（前房积脓样无菌性眼内炎，晶状体前囊呈向日葵样浑浊）。X线或CT可定位金属异物，非金属异物需依赖B超或MRI（无磁性异物）。

（二）非机械性眼外伤

1.化学伤：酸性（硫酸、盐酸）或碱性（氢氧化钠、氨水）物质接触眼部，碱性伤因渗透力强（可穿透角膜基质、前房）损伤更重。急性期表现为结膜苍白（缺血坏死）、角膜呈毛玻璃样浑浊（酸性伤边界清晰，碱性伤边界模糊）、前房积脓（严重时）。需立即检测结膜囊pH值（正常7.3-7.7，酸性＜7，碱性＞8）。

2.热烧伤：由高温液体（热油、沸水）或固体（铁水、煤渣）引起。浅层烧伤表现为结膜充血、角膜上皮缺损（荧光素染色阳性）；深层烧伤可见结膜凝固性坏死（灰白色膜状物）、角膜全层浑浊（瓷白色）、睑球粘连（眼睑与球结膜融合）。

3.辐射伤：常见于紫外线（电焊光、雪地反射）导致的电光性眼炎，表现为双眼异物感、畏光流泪、眼睑痉挛，角膜上皮针尖样缺损（荧光素染色呈散在绿色点）；红外线可致晶状体后囊下浑浊（热性白内障）；电离辐射（如X线）可引起视网膜血管闭塞（棉絮斑、出血）。

二、急诊评估流程与关键指标监测

（一）初始评估（黄金10分钟）

1.视力检查：优先使用国际标准视力表，无光感者标记为NLP（nolightperception），手动（HM）、指数（CF）需记录距离（如CF/30cm）。注意患者可能因眼睑肿胀无法睁眼，可分开眼睑检查（避免按压眼球）。

2.生命体征监测：合并颅脑外伤或全身多发伤时（如车祸、高处坠落），需监测血压、心率、意识状态，优先处理危及生命的创伤（如颅内出血），但眼部检查需在生命体征稳定后1小时内完成。

3.外眼观察：记录眼睑裂伤位置（是否累及泪小管）、皮下气肿（按压有捻发感提示眶壁骨折）、结膜充血类型（睫状充血提示深层炎症）、结膜下出血范围（波及穹窿部可能为眼球破裂）。

4.眼球运动：检查各方向注视时眼球活动度，受限提示眼外肌嵌顿（如眶底骨折）或神经损伤（动眼神经麻痹）。

5.瞳孔反应：直接与间接对光反射异常（如传入性瞳孔障碍，MarcusGunn瞳孔）提示视神经损伤；瞳孔散大固定（直径＞6mm）伴对光反射消失可能为严重眼内结构破坏（如睫状肌断裂）。

（二）专科检查

1.裂隙灯检查：使用钴蓝光观察角膜上皮缺损（荧光素染色）、前房深度（正常2.5-3mm，变浅提示房水渗漏或晶状体脱位）、房水闪辉（+/-至++++，反映炎症程度）、虹膜损伤（根部离断、萎缩）、晶状体浑浊位置（皮质、核、后囊）。

2.眼压测量：非接触眼压计（NCT）适用于眼球完整者，指测法（Tn表示正常，T+1为轻高，T-1为轻低）用于怀疑眼球破裂患者（避免接触式测量导致眼内容物脱出）。眼压＜6mmHg提示眼球破裂或脉络膜脱离，眼压＞30mmHg需警惕前房积血继发青光眼。

3.影像学检查：

-B超：用于玻璃体积血（显示均匀点状回声）、视网膜脱离（带状高回声，可随眼球运动飘动）、脉络膜脱离（半球形隆起）；但禁忌用于可疑眼球破裂（探头加压可能加重损伤）。

-CT：首选评估眼眶骨折（眶壁连续性中断）、眼内金属异物（高密度影）、