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眼科近视手术服务合同（2025年特惠版）

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

统一社会信用代码：[机构代码]

地址：[机构详细地址]

联系电话：[机构联系电话]

乙方（患者/受术方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方希望接受甲方提供的近视手术服务，甲方同意为乙方提供相应的医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，本着平等自愿、公平合理的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方将为乙方提供[具体术式名称，例如：飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（FS-LASIK）]近视矫正手术服务。

1.2服务内容包括但不限于为乙方进行必要的术前检查、制定手术方案、实施约定的近视手术、术后用药指导、以及按照本合同约定次数的术后复查服务。

1.3术前检查具体项目包括但不限于：视力、屈光度（球镜、柱镜、轴位）、角膜地形图、角膜厚度、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、泪液分泌测试等。检查费用[是否包含在总价内，或另行约定]。

1.4手术将使用[具体设备品牌型号，例如：XX公司生产的XX型号飞秒激光系统]和[具体耗材品牌，例如：XX公司生产的XX型号准分子激光角膜瓣制作刀/飞秒激光切削刀片等]相关设备与耗材。

第二条服务费用与支付

2.1乙方接受本合同项下约定的近视手术服务，应向甲方支付服务总费用（含税）人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]整）。

2.2该费用包含：术前全部检查费、手术费、麻醉费、术中使用的飞秒激光及准分子激光相关耗材费、术后[具体天数或次数，例如：一个月内]的基础用药费以及按本合同约定次数的复查费。

2.3乙方应于[约定支付时间，例如：签订本合同之日/手术前X日内]向甲方支付全部服务费用。支付方式为[约定支付方式，例如：现金支付/银行转账/其他方式]。乙方支付款项后，甲方应向乙方出具相应的收款凭证。

2.4如因国家政策调整、设备耗材价格显著变动等原因导致甲方经营成本发生重大变化，经与乙方协商一致，甲方有权调整服务费用，但调整幅度应符合相关规定，并提前[具体天数]通知乙方。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

(1)甲方应具备开展近视手术的合法资质，确保手术环境、设备、药品符合国家相关标准。

(2)甲方应严格按照国家医疗技术规范和操作规程为乙方实施手术。

(3)甲方应如实告知乙方术前检查结果、手术方案、可能存在的风险、禁忌症及术后注意事项。

(4)甲方应为乙方提供符合标准的术前检查、手术操作和术后护理指导。

(5)甲方应按照约定为乙方安排术后复查，并提供必要的健康指导。

(6)甲方有权根据术前检查结果，判断乙方是否适合进行本次约定的手术，如不适合，甲方有权建议乙方选择其他治疗方案或解除本合同，并应退还乙方已支付的费用。

3.2乙方权利与义务：

(1)乙方有权了解本合同约定的服务内容、费用、风险等全部信息。

(2)乙方有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务。

(3)乙方应在术前如实告知甲方自己的健康状况，特别是是否有相关病史（如糖尿病、自身免疫性疾病、疤痕体质、严重干眼症、精神疾病等），以及是否遵医嘱停戴隐形眼镜、使用眼部药物等。

(4)乙方应积极配合甲方的术前检查，按要求完成各项检查项目。

(5)乙方应严格遵守甲方告知的术前术后注意事项，包括但不限于：按时按量使用处方药物、保持眼部清洁、避免剧烈运动和眼部碰撞、合理用眼等，以促进术后恢复。

(6)乙方应按约定时间准时到甲方指定地点接受手术及术后复查，如需更改时间，应提前[具体天数]与甲方协商。

(7)乙方应按本合同约定支付全部服务费用。

第四条知情同意

4.1甲方已向乙方充分告知本次近视手术（[具体术式名称]）的相关信息，包括：

(1)手术的基本原理和流程。

(2)术前检查的必要性和内容。

(3)手术可能取得的预期效果。

(4)手术可能存在的并发症和风险，例如：干眼症（轻中度、中重度）、眩光、光晕、视力回退、感染、炎症反应、角膜瓣相关问题（移位、皱褶等）、白内障、青光眼等，以及这些并发症的处理方法。

(5)术后恢复期的注意事项和可能的不适。

4.2乙方确认已充分理解甲方上述告知的内容，自愿选择接受本次近视手术服务，并知悉自身需承担手术及麻醉相关的固有风险。乙方在此代表自身及/或其合法授权的监护人，郑重签署本合同，表示已完全理解并同意接受本合同项下