胸椎结核护理个案.docVIP

胸椎结核合并截瘫患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，农民，因“胸背部疼痛伴双下肢麻木无力2月，加重1周”入院。患者2月前无明显诱因出现胸背部持续性钝痛，夜间及活动后加重，伴低热、盗汗、乏力，未予重视。1周前上述症状加重，出现双下肢麻木、无力，行走困难，伴大小便失禁，遂至我院就诊。

入院查体：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，消瘦，慢性病容。胸背部后凸畸形，T8-T10棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，局部皮肤无红肿、破溃。双下肢肌力Ⅱ级，肌张力增高，膝腱反射亢进，病理征阳性。鞍区感觉减退，肛门括约肌松弛。

辅助检查：

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白105g/L，血沉85mm/h，C反应蛋白60mg/L。结核菌素试验（PPD）强阳性。

影像学检查：胸椎X线片示T8-T10椎体骨质破坏，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。胸椎CT示椎体骨质破坏伴死骨形成，椎旁脓肿形成。胸椎MRI示T8-T10椎体信号异常，脊髓受压明显。

诊断：胸椎结核（T8-T10）合并截瘫。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者胸背部疼痛VAS评分7分，影响睡眠及活动。

营养状况：患者消瘦，体重50kg，BMI17.2kg/m2，存在中度营养不良。

运动功能：双下肢肌力Ⅱ级，无法自主活动，需绝对卧床