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延续性护理服务实施工作指南

第一章总则

一、编制目的

为进一步规范各级各类医疗机构延续性护理服务行为，打通患者住院治疗与居家康复之间的服务断点，降低出院患者非计划再入院率，提升全周期护理服务质量，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《医疗机构护理核心制度》《延续性护理服务规范》WS/T777-2021等法规和标准要求制定本指南。本指南实施后，辖区内二级以上综合医院出院患者延续性护理服务覆盖率不低于80%，65岁以上老年慢性病患者延续性护理服务覆盖率不低于90%，服务对象总体满意度不低于95%，切实为居家康复患者提供安全、专业、可及的护理服务支持。

二、适用范围

本指南适用于全国范围内所有二级以上综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、医养结合机构、独立护理中心开展的各类延续性护理服务项目，包括但不限于出院患者随访、居家上门护理、远程护理指导、专科慢病管理等相关服务场景。基层医疗卫生机构承接上级医院下转的延续性护理服务任务时，需严格按照本指南规定的流程、参数、质量标准执行，不得随意降低服务要求。

三、实施基本原则

第一，坚持以患者为中心的服务导向，所有服务内容的设计、服务频次的设置均需匹配患者的实际康复需求，不得为了完成服务指标增加患者不必要的负担，也不得随意缩减必要的护理服务环节。第二，坚持全周期无缝衔接原则，