病例资料38胃粘膜病变.docxVIP

病例38 张某某，男，44岁 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2018年11月1日门诊步行收住我科，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，纳差，发病至今体重减轻4斤。 既往史：有胃病史，冠心病史，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史 个人史：生于甘肃武威，长于甘肃武威，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有1子，家人体健。 家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。 护理查体： 体温37oC 脉搏100次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg 身高165cm 体重60kg 一般状况： 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐，无心包摩擦音。腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。 实验室检查 血常规、尿常规无明显异常 血清CEA：4.0ng/ml CA-199：35U/ml 辅助检查 心电图正常 胃镜提示：胃黏膜隆起性病变 病