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继发性高血压的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，退休工人，因“反复头晕头痛3年，加重伴视物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者否认吸烟史，有饮酒史20年，平均每日饮白酒约200ml，已戒断5年。否认药物过敏史，家族中父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。患者平素饮食偏咸，每日食盐摄入量约10g，运动量少，体重x（BMI）28.5kg/m2。

（二）主诉

反复头晕头痛3年，加重伴视物模糊1周。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因出现头晕头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为主，无恶心呕吐、视物旋转，测血压160/100mmHg，自行服用“硝苯地平缓释片”（具体剂量不详）后症状稍缓解，但血压控制不稳定，波动在150-180/90-110mmHg之间。1周前患者头晕头痛症状加重，伴视物模糊，偶有肢体麻木感，无肢体活动障碍及言语不清，测血压最高达200/120mmHg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“高血压3级（很高危组）”收入院。入院时患者精神状态稍差，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

患者既往有“慢性肾小球肾炎”病史8年，平素未规律服药治疗，未定期监测肾功能。否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史。

（五）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压190/115mmHg。身高170-，体重85kg，BMI28.5kg/m2。神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞（+），尿比重1.020。肾功能：血肌酐185μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/（min·1.73m2）。电解质：血钾3.2mmol/L，血钠145mmol/L，血氯105mmol/L，血钙2.1mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）检查：血浆肾素活性（PRA）8.5ng/（ml·h）（正常参考值0.5-5.0ng/（ml·h）），血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）80pg/ml（正常参考值10-60pg/ml），醛固酮（ALD）25ng/dl（正常参考值5-15ng/dl）。

2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，实质回声增强，皮髓质分界欠清晰。肾上腺CT：双侧肾上腺未见明显异常。心脏超声：左心室肥厚，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，射血分数（EF）60%。头颅CT：未见明显出血及梗死灶。眼底检查：视网膜动脉变细，动静脉交叉压迫征（+），可见少量棉絮斑。

3.其他检查：24小时动态血压监测：平均血压175/105mmHg，白昼血压均值180/108mmHg，夜间血压均值165/98mmHg，血压昼夜节律消失。心电图：窦性心律，左心室高电压。

（七）诊断与诊断依据

1.诊断：继发性高血压（肾实质性高血压），高血压3级（很高危组），慢性肾小球肾炎，慢性肾脏病3期，左心室肥厚，低钾血症。

2.诊断依据：①患者有慢性肾小球肾炎病史8年，此次因反复头晕头痛入院，血压明显升高，最高达200/120mmHg，且血压控制困难；②尿常规提示尿蛋白（++）、尿红细胞（+），肾功能异常（血肌酐185μmol/L，eGFR45ml/（min·1.73m2））；③RAAS检查显示血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平升高；④肾脏超声提示双肾实质回声增强，皮髓质分界欠清晰；⑤排除肾上腺疾病等其他继发性高血压病因；⑥心脏超声提示左心室肥厚，眼底检查提示视网膜病变。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：头晕头痛与血压升高有关。

2.有受伤的危险与血压骤升导致视物模糊、头晕有关。

3.体液过多与肾功能