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颈部脊髓后索综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“双下肢麻木、行走不稳3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以足底及小腿后侧为主，呈持续性“袜套样”感觉障碍，行走时自觉下肢“踩棉感”，需扶墙行走，夜间行走困难明显。1周前上述症状加重，麻木范围扩展至大腿后侧，行走时易摔倒，遂来我院就诊。患者既往有2型糖尿病病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L）；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m2。意识清楚，精神尚可，言语流利，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，颈椎活动度：前屈30°，后伸20°，左右侧屈各25°，左右旋转各45°，活动时无明显疼痛。

神经系统专科检查：运动功能：双侧上肢肌力5级，肌张力正常；双侧下肢肌力4级，肌张力正常，无肌萎缩。感觉功能：双侧T10以下深感觉障碍（位置觉、运动觉、振动觉减退），双侧足底、小腿后侧浅感觉（痛觉、温度觉）稍减退，两点辨别觉：足底约8mm，正常对照约3mm。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射对称引出（++）；双侧膝腱反射、跟腱反射减弱（+）；双侧Babinski征、Chaddock征阴性，Hoffmann征阴性。共济运动：双侧指鼻试验、指指试验稳准；双侧跟膝胫试验不稳，闭眼时明显；Romberg征阳性（闭眼后站立不稳，身体左右摇晃）。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿酮体（-）。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：颈椎MRI（2025年3月10日）：颈椎生理曲度变直，C3-C7椎间盘轻度突出，C5-C6椎间盘突出明显，压迫硬膜囊，脊髓后索可见条片状长T2信号影，边界欠清，考虑脊髓变性。头颅MRI：未见明显异常。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025年3月11日）：双侧胫神经、腓神经感觉传导速度减慢（胫神经感觉传导速度38m/s，正常参考值≥45m/s；腓神经感觉传导速度35m/s，正常参考值≥42m/s），运动传导速度正常；双侧正中神经、尺神经感觉及运动传导速度正常。体感诱发电位：双侧胫后神经刺激皮层潜伏期延长（左侧45ms，右侧47ms，正常参考值≤40ms），波幅降低。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，入院诊断为：1.颈部脊髓后索综合征（糖尿病性周围神经病所致）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。

病情分析：患者长期糖尿病病史，血糖控制不佳，高血糖状态导致神经组织代谢紊乱，微血管病变引起脊髓后索血供障碍，进而出现脊髓后索变性。脊髓后索主要传导深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）和精细触觉，当其受损时，患者出现深感觉障碍，表现为双下肢麻木、踩棉感、行走不稳，Romberg征阳性；感觉传导速度减慢及体感诱发电位潜伏期延长进一步证实了周围神经及脊髓后索的损伤。同时，患者存在高血压、血脂异常等心血管危险因素，需同时进行干预，以防止病情x。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤的风险：与双下肢深感觉障碍、行走不稳有关。