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锯齿缘囊肿护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“左眼视物模糊伴眼胀1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好，对疾病认知程度中等，能积极配合治疗护理。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现左眼视物模糊，伴轻微眼胀，无眼痛、头痛、恶心呕吐等症状，未予重视。3天前上述症状加重，视物模糊明显，眼胀感加剧，偶伴左侧额部隐痛，遂至我院眼科门诊就诊。门诊查视力：右眼1.0，左眼0.4；眼压：右眼15mmHg，左眼28mmHg；裂隙灯检查：左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼底检查：左眼视盘边界清，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，周边视网膜未见明显异常。眼部B超提示：左眼玻璃体腔内可见一大小约12mm×8mm×6mm的无回声区，边界清晰，形态规则，位于锯齿缘附近，考虑锯齿缘囊肿。为进一步诊治，门诊以“左眼锯齿缘囊肿、左眼继发性青光眼、高血压2级（很高危组）”收入院。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。左眼视力0.4，右眼1.0；左眼眼压26mmHg，右眼14mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无复视。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.眼部专项检查：视力检查：右眼1.0，左眼0.4；眼压测量（非接触式）：右眼14mmHg，左眼26mmHg；裂隙灯检查：左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-），前房深度正常，Tyndall征（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼底镜检查：左眼视盘色淡红，边界清，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光可见，周边视网膜锯齿缘区可见*局部隆起，表面光滑；眼部B超（2025年3月10日）：左眼玻璃体腔内锯齿缘附近可见12mm×8mm×6mm无回声囊性暗区，边界清，形态规则，内透声好，后方回声增强，与视网膜界限清晰，未见明显血流信号；光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区视网膜厚度正常，结构清晰，锯齿缘区可见视网膜神经上皮层*局部隆起，下方为无反射区，符合囊肿表现；视野检查：左眼鼻侧视野轻度缺损，右眼视野正常。

2.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖5.4mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.左眼锯齿缘囊肿（单纯性，大小约12mm×8mm×6mm）；2.左眼继发性青光眼（囊肿压迫所致）；3.高血压2级（很高危组）。锯齿缘囊肿根据其发病机制及形态特征，可分为单纯性囊肿、出血性囊肿、浆液性囊肿等类型，该患者囊肿为无回声区，内透声好，无出血及其他异常成分，故属于单纯性锯齿缘囊肿。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左眼视力下降至0.4，眼压升高至26mmHg，存在视物模糊、眼胀及轻度额部隐痛等症状，影响日常生活质量；高血压病史8年，血压控制尚可，但需警惕疾病及手术对血压的影响。