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绝经后骨质疏松的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，62岁，汉族，退休教师，于2025年3月10日因“腰部疼痛伴活动受限1周，加重2天”入院。患者既往月经规律，50岁自然绝经，绝经后未进行激素替代治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无甲状腺功能亢进、类风湿关节炎等代谢性或自身免疫性疾病史；无长期服用糖皮质激素、抗凝药物史；无吸烟、饮酒史，平素饮食清淡，户外活动较少，每日日照时间约30分钟。家族中其母亲患有“骨质疏松症”，曾因跌倒致髋部骨折。

（二）主诉与现病史

患者1周前在家中拖地时不慎扭转腰部，随后出现腰部持续性钝痛，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解，无下肢放射痛、麻木感，无大小便失禁。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，2次/日），疼痛缓解不明显。2天前患者起床时因疼痛剧烈无法自行起身，家属协助送至我院急诊。急诊行腰椎X线片示：L1-L4椎体骨密度降低，L2椎体压缩性改变（压缩程度约1/4）。为进一步诊治，以“绝经后骨质疏松症伴椎体压缩性骨折”收入骨科病房。

（三）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，身高158-，体重52kg，体重x（BMI）20.8kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，呈被动卧位，查体合作。脊柱生理曲度变直，L2椎体棘突处压痛、叩击痛阳性，无放射痛；腰椎活动度受限，前屈约10°，后伸约5°，左右侧屈约15°。双下肢感觉、运动功能正常，直腿抬高试验（-），膝腱反射、跟腱反射对称引出。全身皮肤黏膜无破损，无压疮及皮肤感染迹象。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

1.骨密度检查：采用双能X线吸收法（DXA）检测腰椎（L1-L4）及髋部（gu骨颈、大转子）骨密度，结果显示：腰椎L1-L4骨密度T值为-2.8SD，gu骨颈骨密度T值为-2.5SD，符合世界卫生组织（WHO）制定的骨质疏松症诊断标准（T值≤-2.5SD）。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。血生化：血清钙2.25mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血清磷1.15mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），血清碱性磷酸酶（ALP）85U/L（正常参考值40-150U/L），血清25-羟维生素D（25-OH-VD）22ng/mL（正常参考值≥30ng/mL，提示轻度缺乏），甲状旁腺激素（PTH）45pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），血清骨钙素（OC）28ng/mL（正常参考值11-43ng/mL），Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）0.5ng/mL（正常参考值0.2-0.5ng/mL，处于正常上限）。肝肾功能、电解质均正常。

3.影像学检查：腰椎X线片（2025年3月10日）：腰椎椎体序列整齐，L2椎体呈楔形改变，压缩程度约1/4，椎体骨小梁稀疏、模糊，骨皮质变薄，余椎体未见明显骨折征象。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋骨骨密度降低。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但因突发疼痛及活动受限，担心预后及生活质量，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差（每晚睡眠时间约4小时）。家属对患者照顾周到，但缺乏骨质疏松症的预防及护理知识，存在过度保护患者的情况，限制其适当活动。患者社交活动减少，担心给家人带来负担，情绪低落。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与腰椎椎体压缩性骨折及骨质疏松导致骨痛有关。

2.躯体活动障碍与疼痛、椎体压缩性骨折限制活动有关。

3.焦虑与担心疾病预后、生活质量下降有关。

4.知识缺乏与缺乏绝经后骨质疏松症的病因、治疗、预防及自我护理知识有关。

5.有受伤的风险与骨质疏松导致骨脆性增加、易发生骨折有关。

6.睡眠形态紊乱与疼痛、焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的7分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，住院期间可在辅助下完成翻身、坐起、站立等动作，出院前可借助助行器行走100米以上。

3.患者焦虑情绪缓解，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分由入院时的18分降至7分以下，能主动与医护人员及家属沟通病情。

4.患者及家属掌握绝经后骨质疏松症的相关知识，能正确复述饮食、运动、用药及预防跌倒的要点。

5.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生，出院时