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水肿性波特瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“双下肢红斑肿胀30年，加重伴皮肤破溃1月”于2025年3月10日入院。患者30年前无明显诱因出现双下肢胫前散在淡红色斑疹，压之不褪色，无明显瘙痒、疼痛，未予系统诊治。随着年龄增长，红斑逐渐扩大融合，颜色加深至紫红色，伴双下肢对称性水肿，活动后加重，休息抬高患肢后可部分缓解。1月前患者双下肢水肿明显加重，右踝内侧出现约2-×3-皮肤破溃，有淡黄色渗液，伴*局部疼痛，VAS评分6分，无发热、寒战等全身症状。为求进一步诊治来我院，门诊以“水肿性波特瘤（双下肢）、右下肢皮肤溃疡”收入院。

（二）现病史

患者近1月来双下肢水肿呈进行性加重，晨轻暮重，右踝内侧皮肤破溃后持续渗液，每日更换纱布3-4次，渗液量约50-80ml/日，呈淡黄色清亮液体。自行外用“红霉素软膏”效果不佳，创面未愈合。病程中患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响，每晚睡眠时间约5小时。二便正常，近1月体重增加3kg（考虑与水肿相关）。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、输血史；无药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，子女体健。家族史：无类似疾病及遗传性疾病史。

（四）入院体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重68kg，BMI26.56kg/m2。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（除双下肢外），浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：双下肢对称肿胀，以胫前及踝部为著，皮温稍高，未见明显静脉曲张。双下肢胫前至足背可见弥漫性紫红色斑片，边界不清，压之不褪色，表面皮肤粗糙、增厚，呈苔藓样变。右踝内侧可见一2-×3-浅表溃疡，创面基底呈淡红色，可见新鲜肉芽组织，表面覆盖淡黄色渗液，创缘皮肤红肿，无明显坏死组织。双侧足背动脉搏动可触及，双侧足趾感觉、运动正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10?/L，N62%，L28%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-）；生化检查：ALT25U/L，AST20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L）正常；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB3.5g/L；C反应蛋白（CRP）15mg/L，血沉（ESR）25mm/h。

2.影像学检查：双下肢血管超声：双侧gu静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉未见血栓形成，血流信号通畅，双侧下肢动脉未见明显异常；双下肢MRI：双下肢皮下软组织水肿，皮肤及皮下组织增厚，未见明显软组织肿块影。

3.创面分泌物培养：无细菌生长。

（六）护理评估

1.体液过多：与波特瘤导致的*局部血管畸形、淋巴回流障碍有关，表现为双下肢对称性水肿，晨轻暮重，近1月体重增加3kg。

2.皮肤完整性受损：与*局部水肿、皮肤营养不良导致破溃有关，表现为右踝内侧2-×3-浅表溃疡，伴淡黄色渗液。

3.疼痛：与皮肤溃疡及*局部炎症刺激有关，VAS评分6分，影响睡眠。

4.营养失调：潜在低于机体需要量，与食欲稍差、创面修复消耗增加有关，白蛋白38g/L处于正常下限。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛及夜间水肿加重有关，每晚睡眠时间约5小时。

6.知识缺乏：与对水肿性波特瘤疾病认知不足、自我护理知识缺乏有关。

7.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与相关因素

1.体液过多：与波特瘤引起的*局部血管畸形、淋巴回流受阻相关。

2.皮肤完整性受损：与长期水肿致皮肤营养不良、破溃有关。

3.急性疼痛：与皮肤溃疡及*局部炎症反应相关。

4.营养失调：潜在低于机体需要量，与食欲下降、创面修复消耗增加相关。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛、水肿不适相关。

6.知识缺乏：缺乏水肿性波特瘤疾病知识及自我护理技能。

7.焦虑：与疾病长期不愈、担心治疗效果相关。

（二）预期护理目标

1.患者双下肢水肿明显减轻，每日体重稳定或下降，下肢周径缩小。

2.右踝部溃疡创面逐渐愈合，渗液减少至消失，创缘红肿消