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缩窄性心包炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“反复胸闷、气促2月余，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，轻微活动即感呼吸困难，伴双下肢对称性凹陷性水肿，夜间可平卧，无胸痛、咯血，无发热、盗汗。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“心包积液原因待查”收入心内科。患者既往有“结核性心包炎”病史3年，曾规律抗结核治疗18个月（具体药物及剂量不详），停药2年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度95%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈慢性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阳性。

3.胸部检查：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，搏动减弱。心界叩诊相对浊音界向两侧扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，可闻及心包叩击音。

4.腹部检查：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。肝肋下3-，剑突下5-，质中，边缘钝，轻压痛，脾未触及。移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。

5.四肢及神经系统：双下肢对称性凹陷性水肿，膝关节以下明显。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。血沉28mm/h，C反应蛋白15mg/L。生化检查：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸420μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。结核菌素试验（PPD）：+++。结核抗体阳性。

2.影像学检查：胸部X线片：心影呈“烧瓶心”改变，心胸比0.62，双肺纹理增多、模糊，双侧肋膈角变钝，提示少量胸腔积液。心脏超声：左心室舒张末期内径42mm，右心室舒张末期内径35mm，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度8mm，射血分数60%。心包增厚，最厚处达6mm，回声增强，心包腔内可见少量液性暗区，深度约5mm。二尖瓣口舒张期血流频谱呈“限制性充盈障碍”，E峰流速1.2m/s，A峰流速0.8m/s，E/A＞1.5，吸气时二尖瓣口血流速度较呼气时下降25%。下腔静脉扩张，内径22mm，吸气时下腔静脉塌陷率＜50%。腹部超声：肝肿大，肝实质回声均匀，门静脉内径14mm，腹腔内可见液性暗区，最大深度80mm。

3.心电图：窦性心律，心率90次/分，QRS波低电压，T波普遍低平或倒置，可见电交替现象。

4.心包穿刺液检查：于入院第3日行心包穿刺术，抽出淡黄色清亮液体约80ml。常规检查：白细胞计数500×10?/L，单核细胞比例85%，多核细胞比例15%。生化检查：蛋白定量35g/L，葡萄糖4.2mmol/L，氯化物105mmol/L。腺苷脱氨酶（ADA）45U/L，结核分枝杆菌DNA（TB-DNA）阳性。

（四）入院诊断

1.缩窄性心包炎（结核性可能性大）

2.结核性心包炎复发

3.心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）

4.腹腔积液

5.胸腔积液（少量）

6.肝功能异常（心源性）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与心包缩窄导致肺循环淤血有关

2.体液过多与右心衰竭导致体循环淤血有关

3.活动无耐力与心输出量减少有关

4.营养失调：低于机体需要量与胃肠道淤血、食欲下降有关

5.焦虑与病情反复、担心治疗效果及预后有关

6.有感染的风险与机体抵抗力下降、心包穿刺术操作有关

7.知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关

（二）护理目标

1.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。

2.患者双下肢水肿减轻或消退，腹腔积液、胸腔积液量减少，体重稳定或下降。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动，无明显疲劳感。

4.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重逐渐增加。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常