锁骨上区开放性损伤的护理个案.docxVIP

锁骨上区开放性损伤的护理个案

锁骨上区位于颈部与胸部交界处，解剖结构复杂，包含锁骨下血管、臂丛神经、气管、食管等重要组织器官，一旦发生开放性损伤，易导致大出血、神经损伤、感染等严重并发症，甚至危及生命。本文通过对1例锁骨上区开放性损伤患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，因“车祸致左侧锁骨上区开放性伤口伴疼痛、出血2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。入院时意识清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容。

（二）现病史

患者2小时前驾驶电动车与小型汽车发生碰撞，左侧肩部及锁骨上区被汽车挡风玻璃碎片划伤，当即出现左侧锁骨上区持续性疼痛，呈锐痛，程度剧烈，伴伤口活动性出血，出血量约300ml，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无呼吸困难，无恶心、呕吐。由急救中心医护人员现场给予伤口压迫止血后送至我院急诊。急诊行血常规检查示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L；凝血功能检查示：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。急诊行胸部X线片示：左侧锁骨未见明显骨折，心肺膈未见明显异常。急诊以“左侧锁骨上区开放性损伤”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。左侧锁骨上区可见一长约6-的不规则伤口，伤口边缘不整齐，深度约2-，可见肌肉组织外露，伤口内有少量血凝块及异物残留（疑似玻璃碎片），伤口仍有少量渗血。左侧肩部活动受限，左上肢感觉稍麻木，无明显肌力减退，左桡动脉搏动可触及，末梢血运良好，皮肤温度正常。颈部无肿胀，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L；血生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.5mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L）均在正常范围。

2.影像学检查：胸部X线片（急诊）：左侧锁骨未见明显骨折，心肺膈未见明显异常；颈部CT（入院后1小时）：左侧锁骨上区软组织肿胀，可见不规则低密度影，考虑异物残留，左侧锁骨下血管、臂丛神经走行尚清晰，未见明显断裂征象，气管、食管未见明显受压及损伤。

3.伤口分泌物培养+药敏试验（入院后2小时）：待回报。

（五）病情评估

患者目前诊断明确为左侧锁骨上区开放性损伤，存在以下护理问题：①组织灌注不足的风险：与伤口出血有关；②疼痛：与伤口损伤有关；③有感染的风险：与伤口开放性损伤、异物残留有关；④焦虑：与意外受伤、担心病情及预后有关；⑤知识缺乏：与对疾病相关知识及康复护理不了解有关；⑥有皮肤完整性受损的风险：与伤口及制动有关。患者病情较为紧急，需立即做好术前准备，行急诊手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先次序

1.首要护理诊断：组织灌注不足的风险（与伤口出血有关）、疼痛（与伤口损伤有关）、有感染的风险（与伤口开放性损伤、异物残留有关）。

2.次要护理诊断：焦虑（与意外受伤、担心病情及预后有关）、知识缺乏（与对疾病相关知识及康复护理不了解有关）、有皮肤完整性受损的风险（与伤口及制动有关）。

（二）护理目标

1.急性期（入院至术后24小时）：患者伤口出血得到有效控制，生命体征平稳；疼痛程度减轻；伤口无明显感染迹象；患者焦虑情绪有所缓解。

2.恢复期（术后24小时至出院）：患者伤口愈合良好，无感染、出血等并发症；疼痛基本缓解；掌握疾病相关知识及康复训练方法；皮肤完整性保持良好；焦虑情绪明显改善。

3.康复期（出院后）：患者左上肢功能逐渐恢复正常；伤口完全愈合；无远期并发症发生。

（三）护理措施计划

1.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、伤口出血情况、左上肢末梢血运、感觉及运动情况。

2.伤口护理：术前保持伤口清