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新生儿中毒性脑病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，胎龄38+2周，出生体重3200g，系G1P1（孕1产1），于202X年X月X日在我院产科足月顺产娩出。出生时Apgar评分1分钟9分（呼吸扣1分）、5分钟10分，出生后母婴同室，母乳喂养。患儿父亲28岁，母亲26岁，均体健，无遗传病史、传染病史，母亲孕期定期产检，无妊娠期高血压、糖尿病，无胎膜早破、羊水污染，无孕期药物使用史及毒物接触史。

（二）现病史

患儿出生后6小时出现拒乳，喂养时无吸吮动作，仅轻微张口；8小时后出现嗜睡，弹足底刺激后仅短暂睁眼，哭声低弱且持续时间短；10小时发现皮肤中度黄染，经皮胆红素检测值18mg/dl；12小时因“拒乳、嗜睡、皮肤黄染进行性加重”由产科转入新生儿科。转运过程中患儿生命体征平稳，无抽搐、呕吐，大小便正常（出生后2小时排胎便，6小时排尿）。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.2℃（腋温），脉搏142次/分，呼吸50次/分，血压65/40mmHg（新生儿标准收缩压正常范围50-70mmHg，舒张压30-45mmHg），经皮血氧饱和度（SpO2）92%（空气环境下）。神志呈嗜睡状态，呼之能睁眼但反应迟钝，对声音刺激无明显应答。皮肤中度黄染，累及面部、躯干及四肢近端，无皮疹、出血点；前囟平软，张力不高，大小约1.5cm×1.5cm，颅缝无分离；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及分泌物；颈软，无抵抗，无颈静脉充盈。胸廓对称，呼吸稍促，无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙无凹陷），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率142次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝肋下1.5cm，脾未触及，肠鸣音正常，约4次/分；脐部结扎完好，无渗血、渗液。四肢肌张力稍低，原始反射：吸吮反射减弱（刺激口唇仅轻微吸吮动作）、觅食反射减弱（轻触口角无转头动作）、握持反射存在（按压手掌有抓握动作）、拥抱反射减弱（突然放低患儿肢体时双臂拥抱动作微弱）。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值5.0-20.0×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例32%（正常参考值20%-50%），血红蛋白165g/L（正常参考值140-220g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值＜10mg/L）。血生化：总胆红素285μmol/L（正常参考值＜221μmol/L），直接胆红素15μmol/L（正常参考值＜6μmol/L），间接胆红素270μmol/L，谷丙转氨酶35U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶55U/L（正常参考值15-40U/L），血氨85μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），血糖3.2mmol/L（正常参考值2.2-7.0mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-150mmol/L），血钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值95-110mmol/L）。脑脊液检查：外观清亮，压力120mmH2O（正常参考值80-120mmH2O），白细胞数3×10?/L（正常参考值＜10×10?/L），蛋白0.4g/L（正常参考值0.2-0.4g/L），糖3.1mmol/L（正常参考值2.8-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（正常参考值110-125mmol/L），脑脊液涂片未找到细菌、真菌，脑脊液培养48小时回报阴性。血培养入院后48小时回报阴性，尿毒物筛查（涵盖有机磷、巴比妥类、重金属等常见毒物）结果为阴性。

影像学与电生理检查：入院第2天行头颅MRI检查，示双侧基底节区、丘脑可见对称性稍长T1、稍长T2信号影，DWI序列未见明显高信号，提示轻度脑水肿改变，未见颅内出血及脑梗死灶。入院第3天行脑电图检查，背景活动稍慢，可见少量低幅θ波，未见棘波、尖波等痫样放电，排除癫痫发作风险。

二、护理问题与诊断

依据患儿入院时病情、体格检查及辅助检查结果，结合新生儿生理特点，确立以下护理问题与诊断：

（一）意识障碍：嗜睡

与中毒性脑病导致脑组织缺氧、轻度脑水肿，影响中枢神经系统功能有关，表现为患儿呼之能睁眼但反应迟钝，对刺激应答减弱，原始反射（吸吮、觅食、拥抱反射）减弱。

（二）气体交换受损

与脑