医学生基础医学脊柱裂查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生基础医学脊柱裂查房课件

01前言

前言作为刚进入临床实习的医学生，第一次参与新生儿科脊柱裂患儿的查房时，我站在治疗室门口，看着保温箱里那个裹着淡蓝色包被的小生命——他的腰骶部有一个乒乓球大小的囊性包块，皮肤菲薄，隐约可见内部淡粉色的组织。家长攥着病历的手在发抖，反复问：“大夫，这孩子还能走路吗？以后能自己上厕所吗？”那一刻，我突然意识到，课本上“脊柱裂”三个字背后，是一个家庭的焦虑与期待，更是我们医护人员需要用专业与温度去回应的责任。

脊柱裂是最常见的神经管畸形之一，发病率约为0.1%-0.5%，我国北方地区高发。它是胚胎发育第3-4周时，神经管闭合障碍导致的脊柱椎弓未完全融合，根据是否合并脊髓或脊膜膨出，分为隐性脊柱裂和显性脊柱裂（包括脊膜膨出、脊髓脊膜膨出）。显性脊柱裂患儿常合并脊髓栓系、神经功能障碍（如下肢运动/感觉异常、大小便失禁），甚至脑积水、脑膜炎等并发症，是新生儿神经外科的重点关注疾病。

前言今天的查房，我们将围绕一例典型的脊髓脊膜膨出患儿展开，从病例到护理全程梳理，既是对基础医学知识的临床实践，更是对“以患儿为中心”护理理念的深刻体会。

02病例介绍

病例介绍我们今天的主角是28天的男婴小宇（化名）。他是G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分。出生当天，助产士发现其腰骶部有一约3cm×4cm的囊性包块，表面皮肤菲薄，无破溃，哭闹时包块张力稍增高，双下肢活动弱，家长未重视。1周前，包块表面出现少量渗液，当地医院建议转上级医院，今日收入我科。

现病史：患儿精神反应可，吃奶量约80ml/3h，睡眠尚规律；双下肢自主活动少，刺激足背可见轻微回缩；出生后至今未解成型大便，每日需用开塞露辅助排便，小便呈滴沥状，无明显尿意。

病例介绍查体：体温36.8℃，心率132次/分，呼吸38次/分，头围36cm（正常28天男婴头围约37cm），前囟平软（1.5cm×1.5cm）；腰骶部（L4-S1水平）可见3.5cm×4.0cm囊性包块，基底宽约2.5cm，表面皮肤菲薄、半透明，可见毛细血管网，局部有0.5cm×0.3cm渗液区，无脓性分泌物；双下肢肌力Ⅱ级（仰卧位时下肢可水平移动，不能抬离床面），肌张力减低；膝腱反射未引出；鞍区（会阴部、肛门周围）痛觉减退，肛门指检括约肌张力弱。

辅助检查：腰骶部MRI提示L4-S1椎板缺损，脊髓末端位于S2水平（正常应在L1-L2），脊膜囊膨出，囊内可见脊髓及神经根；尿常规未见感染；血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞32%；头CT未见脑积水。

03护理评估

护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估需要从“身体-心理-社会”多维度展开。我在床边观察了3天，结合与管床护士、家长的沟通，整理出以下评估要点：

身体状况评估包块局部情况：是护理的核心关注点。小宇的包块表面皮肤菲薄，存在渗液，属于“高危皮肤”——稍有摩擦或感染，就可能破溃，导致脊髓暴露、脑膜炎甚至死亡。需重点观察包块大小、张力、皮肤完整性（有无发红、破损、渗液性质）。神经功能评估：双下肢肌力Ⅱ级、肌张力低，提示脊髓损伤平面以下运动功能障碍；鞍区痛觉减退、肛门括约肌松弛，是典型的“神经源性膀胱/直肠”表现，需评估排尿、排便模式（是否依赖辅助、有无尿潴留）。生命体征与并发症预警：体温正常但需警惕感染（包块渗液是潜在感染源）；头围略小于正常，需动态监测是否出现脑积水（表现为头围增长过快、前囟隆起、呕吐）。123

心理与社会支持评估小宇的父母都是25岁的农村青年，父亲在外打工，母亲在家务农，家庭年收入约5万元。入院后，母亲几乎寸步不离，反复询问：“包块破了是不是就治不好了？”“他以后能和正常孩子一样上学吗？”这反映出家长对疾病认知不足，存在严重焦虑；而小宇虽小，但对陌生环境敏感，哭闹时母亲的安抚能快速缓解，说明亲子依恋关系良好。

家庭照护能力评估家长此前未接受过专业护理指导，给小宇换尿布时会不小心摩擦包块；用卫生纸擦拭渗液区，可能增加感染风险；对神经功能障碍的长期护理（如膀胱训练）完全无概念。

04护理诊断

护理诊断010203040506基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损（腰骶部）：与脊膜膨出导致局部皮肤菲薄、渗液有关。依据：包块表面皮肤半透明，存在0.5cm×0.3cm渗液区。有感染的危险（脑膜炎、局部感染）：与包块皮肤屏障破坏、脊髓暴露风险有关。依据：包块渗液、皮肤菲薄。自理能力缺陷（如厕）：与神经源性膀胱/直肠导致排尿、排便失控有关。依据：小便滴沥、需开塞露辅助排便。焦虑（家长）：与患儿病情复杂、预后不确定有关。依