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手术室局部麻醉患者个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，女性，42岁，汉族，已婚，育有1子，职业为教师，住院号2025061808，于2025年6月18日因“发现右侧乳腺肿块1月余”入院。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，家族中无乳腺疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者1月前洗澡时无意间发现右侧乳腺外上象限有一肿块，约“黄豆”大小，质地偏硬，无明显疼痛、压痛，无乳头溢液、乳头内陷，无乳房皮肤红肿、橘皮样改变。起初未重视，后自觉肿块无明显缩小，遂于当地医院就诊，行乳腺超声检查提示“右侧乳腺外上象限低回声结节，大小约1.6cm×1.1cm，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI：其内未见明显血流信号，BI-RADS分类3类”。为进一步治疗，患者于我院乳腺外科门诊就诊，门诊以“右侧乳腺纤维瘤”收入院，拟行“局部麻醉下右侧乳腺纤维瘤切除术”。

入院时患者精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。主诉偶有焦虑情绪，担心手术疼痛及肿块性质，夜间入睡时间较平时延迟约1小时。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m2。意识清楚，语言表达流利，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

专科检查：双侧乳房对称，无畸形，右侧乳腺外上象限可触及一肿块，大小约1.8cm×1.3cm，质地中等，边界清，活动度可，与皮肤及胸肌无粘连，无压痛；左侧乳腺未触及明显肿块；双侧乳头无溢液、内陷，乳房皮肤无红肿、橘皮样改变，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（2025-06-18）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例61.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数245×10?/L，各项指标均在正常范围；凝血功能（2025-06-18）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）36.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）2.9g/L，均符合手术要求；肝肾功能（2025-06-18）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，血肌酐（Scr）65μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L，指标正常，无肝肾功能异常；血糖（2025-06-18）：空腹血糖5.4mmol/L，无血糖异常。

影像学检查：乳腺钼靶（2025-06-19）：右侧乳腺外上象限见类圆形高密度影，边界清晰，未见钙化灶，双侧乳腺未见结构紊乱，双侧腋窝未见肿大淋巴结，提示“右侧乳腺良性结节，考虑纤维瘤”；胸部X线片（2025-06-19）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，双膈面光滑，肋膈角锐利，无肺部异常；心电图（2025-06-19）：窦性心律，心率76次/分，各导联P波、QRS波、T波形态正常，无心律失常及心肌缺血表现。

（五）手术与麻醉评估

手术评估：患者右侧乳腺纤维瘤诊断明确，肿块直径＜2cm，无手术禁忌证，符合局部麻醉下手术指征，手术预计时长30-40分钟，手术切口约2cm，术后恢复周期短。

麻醉评估：患者ASA分级Ⅰ级（身体状况良好，无系统性疾病），无局部麻醉药过敏史，无严重心肺疾病，无凝血功能障碍，适合局部麻醉。麻醉方式选择0.5%利多卡因局部浸润麻醉，预计用药量20ml，麻醉范围为右侧乳腺外上象限手术区域，麻醉风险较低。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分为58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），患者存在轻度焦虑，主要因对手术流程不熟悉、担心疼痛及术后恢复所致。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑：与担心手术疼痛、肿块性质及术后恢复有关

依据：患者主诉术前偶有焦虑情绪，夜间入睡延迟，SAS评分58分（轻度焦虑），主动询问“手术会不会很疼”“肿块是不是恶性的”“术后多久能恢复正常工作”等问题。

（二）知识缺乏：与缺乏局部麻醉手术流程、术前准备及术后护理相关知识有关

依据：患者入院后询问“手术前需要做什么准备”“局部麻醉是打在哪里”“术后能不能马上吃饭”“伤口要不要每天换药”，表示此前未接触过乳腺手术相关知识，对术前禁食禁水时间、术后活动限制等内容不了解。

（三）潜在并发症：出血，与手术切口损伤血管、患者术后活动不当有关

依据：手术需切开乳腺组织，可能损伤局部小血管