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腹腔镜回肠造口术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，女性，52岁，因“反复腹痛、腹胀伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2025年6月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈阵发性，每次持续3-5分钟，可自行缓解，伴腹胀，排便次数由每日1次增至3-4次，粪便性状变稀，偶带少量黏液，无便血、黑便。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，夜间可被痛醒，腹胀明显，排便困难，遂来我院就诊。门诊以“结肠占位性病变”收入胃肠外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）入院时身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重58kg，身高160-，BMI22.6kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。全腹部CT平扫+增强：乙状结肠肠壁增厚，管腔狭窄，增强扫描可见强化，考虑占位性病变，周围脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结，子宫及双侧附件未见异常。

3.内镜检查：电子结肠镜检查：进镜至乙状结肠距肛门约20-处见一隆起型病变，大小约3.0-×2.5-，表面黏膜粗糙、糜烂，质脆，触之易出血，取活检4块。病理检查结果：（乙状结肠）中分化腺癌。

（四）心理社会评估

患者得知自己患有癌症后，情绪低落，表现出焦虑、恐惧心理，担心手术效果及术后生活质量，尤其是对回肠造口存在顾虑，害怕造口影响外观及日常生活。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，经济状况良好，能承担治疗费用。患者文化程度为高中，对疾病及手术相关知识了解较少，渴望获取更多疾病护理信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与结肠占位病变引起的腹部不适及术后手术创伤有关。

2.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、手术风险及术后造口影响生活质量有关。

3.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲下降及术后禁食有关。

4.有感染的危险：与手术创伤、术后留置管道及造口周围皮肤破损有关。

5.潜在并发症：吻合口瘘、造口缺血坏死、造口狭窄、肠粘连、深静脉血栓形成等。

6.知识缺乏：与对腹腔镜回肠造口术的手术过程、术后护理及造口自我护理知识不了解有关。

7.自我形象紊乱：与术后回肠造口的存在有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。

2.患者焦虑、恐惧情绪缓解，能主动配合治疗与护理。

3.患者营养状况得到改善，术后体重逐渐恢复，白蛋白水平维持在35g/L以上。

4.患者术后无感染发生，体温维持在正常范围，伤口愈合良好，造口周围皮肤完整。

5.患者术后未发生明显并发症，或并发症得到及时发现与处理。

6.患者及家属掌握腹腔镜回肠造口术的相关知识及造口自我护理技能。

7.患者能接受造口的存在，逐渐恢复正常的生活及社交活动。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。

2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理