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舌咽神经痛药物治疗个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“右侧咽喉部及耳后阵发性疼痛3月，加重1周”入院。入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，由家属陪同就诊。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现右侧咽喉部疼痛，呈电击样、刀割样，每次发作持续3-5秒，每日发作8-10次，进食、吞咽、说话或触碰右侧咽喉部时易诱发，疼痛可放射至右侧耳后。自行服用“布洛芬”（具体剂量不详）后疼痛无缓解，未进一步诊治。1周前疼痛加重，发作频率增至每日12-15次，持续时间延长至5-8秒，VAS疼痛评分由初始5-6分升至7-8分，夜间因疼痛频繁觉醒，无法正常进食（每日仅进食流质食物约500ml），体重较3月前下降3kg，为求系统治疗入院。

（三）既往史与用药史

既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院前曾自行服用“布洛芬缓释胶囊”0.3gpobid，共1周，疼痛缓解不明显；无其他长期用药史。家族中无类似疾病患者。

（四）身体评估

一般状况：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP138/86mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m2（正常范围）。营养风险筛查（NRS-2002）评分1分（存在轻度营养风险）。

专科评估：右侧咽喉部黏膜无充血、水肿，扁桃体无肿大，无分泌物；按压右侧舌根部、扁桃体窝时可诱发疼痛发作（VAS评分7分）；神经系统检查：颅神经（Ⅰ-Ⅻ）未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；无吞咽困难、声音嘶哑等伴随症状。

（五）辅助检查结果

影像学检查：头颅MRI平扫+舌咽神经薄层扫描（202X年X月X日）示：脑实质未见明显异常信号，右侧舌咽神经走行区未见明显血管压迫征象，颅底结构正常，无占位性病变；颈椎X线片示：颈椎生理曲度稍变直，未见骨质增生或椎间盘突出。

实验室检查：血常规（入院当日）：WBC5.6×10?/L，N62.3%，Hb128g/L，PLT235×10?/L（均正常）；肝肾功能（入院当日）：ALT28U/L，AST25U/L，Cr65μmol/L，BUN4.2mmol/L（均正常）；电解质、血糖、凝血功能均未见异常。

疼痛相关评估：疼痛性质为阵发性电击样痛，诱发因素明确（进食、吞咽、局部触碰），疼痛定位清晰（右侧咽喉部+耳后），符合舌咽神经痛典型表现；疼痛日记记录（入院前3天）：每日发作12-15次，平均每次持续6秒，VAS评分7-8分。

（六）心理社会评估

患者因疼痛反复发作、影响进食与睡眠，出现明显焦虑情绪，入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）；对疾病认知不足，担心疼痛无法控制、药物有副作用，存在“是否需要手术”的顾虑；家属对疾病了解较少，但支持患者治疗，愿意配合护理工作；家庭经济条件一般，担心治疗费用过高。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：右侧咽喉部及耳后阵发性疼痛

依据：患者主诉右侧咽喉部疼痛，呈电击样，VAS评分7-8分；疼痛频繁发作（每日12-15次），诱发因素明确（进食、吞咽）；因疼痛出现精神萎靡、睡眠障碍，影响日常生活。

（二）焦虑：与疼痛反复发作、对疾病预后不确定及药物副作用担忧有关

依据：患者SAS评分65分（中度焦虑）；主诉“担心疼痛治不好”“怕吃药伤肝”；表现为情绪紧张、语速加快，多次向医护人员询问治疗方案；夜间觉醒后难以再次入睡。

（三）知识缺乏：与对舌咽神经痛疾病知识、药物治疗要点及自我管理方法认知不足有关

依据：患者入院前自行服用布洛芬无效，未及时就医；无法说出舌咽神经痛的诱发因素与应对措施；对医嘱用药（卡马西平）的用法、不良反应及注意事项不清楚；出院前提问“回家后疼了怎么办”“药要吃多久”。

（四）潜在并发症：药物不良反应（卡马西平相关头晕、皮疹、肝损伤）

依据：卡马西平为舌咽神经痛一线用药，说明书明确提及头晕、皮疹、肝功能异常等不良反应；患者无药物过敏史，但首次使用抗癫痫类药物，存在个体差异风险；需长期用药（预计疗程2-3月），需监测肝肾功能。

（五）营养失调：低于机体需要量的风险，与疼痛导致进食减少有关

依据：患者因吞咽诱发疼痛，每日仅进食流质食物约500ml；3月内体重下降3kg，BMI19.8kg/m2（接近正常下限）；NRS-2002评分1分，存在轻度营养风险；主诉“吃一口疼一下，不敢多吃”。

三、护理