铜缺乏性白细胞减少个案护理.docxVIP

铜缺乏性白细胞减少个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女，56岁，农民，因“反复乏力3月余，加重伴发热1周”于202X年X月X日收入我院血液内科。患者主诉3月前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无头晕、头痛、恶心呕吐等不适。在外院就诊时查血常规示白细胞3.2×10?/L，予“利可君片”口服治疗2周，乏力症状未缓解。1周前患者出现发热，体温最高38.5℃，伴轻微咳嗽、咳少量白色黏痰，无胸闷、气促，再次于外院就诊，查血常规示白细胞2.1×10?/L、中性粒细胞1.2×10?/L，予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注每日1次”抗感染治疗3天，体温降至37.8℃，但乏力症状仍明显，为进一步诊治转诊至我院。

患者既往有慢性萎缩性胃炎病史10年，长期间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊20mg每日1次”抑酸治疗；1年前因“胃息肉”行胃镜下黏膜切除术，术后恢复良好，未规律复查胃镜。个人史方面，患者长期坚持素食，近5年几乎不食用动物肝脏、坚果、贝类等食物，每日饮水量约1500ml，睡眠质量尚可，二便正常，近3月体重下降约3kg。家族史无特殊遗传疾病或血液系统疾病史。

（二）身体评估

入院时生命体征：体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神萎靡，呈轻度贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。头颅无畸形，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物及黏膜充血。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞1.9×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞0.9×10?/L（正常参考值2.0-7.5×10?/L），淋巴细胞0.8×10?/L（正常参考值0.8-4.0×10?/L），单核细胞0.2×10?/L（正常参考值0.1-0.6×10?/L），红细胞3.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白95g/L（正常参考值115-150g/L），血小板180×10?/L（正常参考值125-350×10?/L），平均红细胞体积88fl（正常参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白含量27pg（正常参考值27-34pg）。

血生化检查（入院当日）：血清铜7.8μmol/L（正常参考值11.0-24.0μmol/L），血清铜蓝蛋白95mg/L（正常参考值150-600mg/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常参考值13-35U/L），肌酐65μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，均在正常范围。

其他检查（入院1-2天）：粪便常规+潜血未见红细胞、白细胞及潜血阳性；胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显感染灶及占位性病变；骨髓穿刺检查示骨髓增生活跃，粒系增生减低，占35%（正常参考值40%-60%），各阶段粒细胞比例大致正常，部分粒细胞胞浆可见细小空泡变性，偶见核分叶过多；红系增生轻度活跃，占28%（正常参考值20%-25%），以中晚幼红细胞为主，形态大致正常；巨核系增生正常，共见25个巨核细胞，其中颗粒型20个，产板型5个，血小板成簇可见；骨髓铁染色示细胞外铁（+），细胞内铁15%（正常参考值19%-44%）。

二、护理问题与诊断

（一）有感染的风险

与白细胞计数降低（1.9×10?/L）、中性粒细胞减少（0.9×10?/L）导致机体免疫功能下降有关。依据：患者入院时体温37.6℃，存在低热，既往1周内有发热史（最高38.5℃），且白细胞及中性粒细胞计数均低于正常范围，免疫防御能力减弱，易发生细菌、病毒等病原体感染。

（二）疲乏

与贫血（血红蛋白95g/L）、铜缺乏导致能量代谢紊乱有关。依据：患者主诉反复乏力3