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病理性骨折感染相关个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，住院号因“左股骨上段病理性骨折术后切口红肿、发热3天”于2025年6月18日入院。患者既往有右肺腺癌IV期（EGFR19外显子缺失突变）病史1年，确诊时已伴随左股骨上段骨转移，长期口服吉非替尼片（250mg/日）靶向治疗，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史30年（每日20支，已戒烟1年），饮酒史20年（每日白酒50ml，已戒酒1年）。

（二）现病史

患者1个月前因“左股骨上段病理性骨折”在我院骨科行“左股骨上段切开复位+锁定钢板内固定术”，术后切口一期缝合，给予头孢呋辛钠（1.5g，静脉滴注，每12小时1次）预防感染，术后第7天切口拆线，愈合良好（甲级愈合）后出院。出院后第10天（即本次入院前3天），患者无明显诱因出现左大腿上段手术切口处红肿、疼痛，伴发热，最高体温39.2℃，自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次）后体温可暂时降至37.8℃，但切口疼痛逐渐加重，红肿范围扩大，且出现黄色渗液，遂来院就诊，门诊以“左股骨上段病理性骨折术后切口感染”收入院。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

局部评估：左大腿上段可见长约15cm手术瘢痕，瘢痕周围皮肤红肿，范围约5cm×4cm，皮温高于对侧3℃，按压时患者诉剧烈疼痛，切口中段有0.5cm裂开，可见黄色脓性渗液溢出，量约10ml/日，渗液黏稠，伴异味；左下肢呈轻度外旋畸形，活动受限，髋关节屈伸范围0-30°，膝关节屈伸范围0-60°，左足背动脉搏动清晰，足趾感觉、活动正常，皮温正常。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为8分（剧烈疼痛，影响睡眠），疼痛主要集中在左大腿上段切口及周围，活动、按压时疼痛加剧，夜间疼痛明显。

营养评估：采用营养风险筛查量表（NRS2002）评估，患者近1个月因骨转移疼痛食欲下降，每日进食量约为正常时期的1/2，体重较1个月前下降3kg（当前体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2），血清白蛋白31g/L（正常范围35-50g/L），NRS2002评分为3分，存在中度营养风险。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者因疾病反复、治疗周期长、担心预后及医疗费用，出现失眠、情绪低落、对治疗缺乏信心等表现，SAS评分为65分，属于中度焦虑。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数13.2×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.5%（正常范围50%-70%），血红蛋白115g/L（正常范围120-160g/L），血小板计数250×10?/L（正常范围100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常范围10mg/L）；降钙素原（PCT）1.2ng/ml（正常范围0.05ng/ml）；血沉（ESR）65mm/h（正常范围0-20mm/h）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常范围5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常范围8-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L）；切口渗液涂片：可见革兰氏阳性球菌；切口渗液细菌培养+药敏试验（入院第2天回报）：金黄色葡萄球菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、万古霉素敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

影像学检查：入院当日左股骨X线片：左股骨上段可见锁定钢板及螺钉内固定物，位置良好，无松动、移位，骨折线清晰，周围软组织肿胀明显，未见明显骨吸收或骨髓炎征象；入院第3天左股骨CT检查：左股骨上段骨折断端未见明显移位，内固定物周围软组织间隙可见低密度渗出影，未见骨皮质破坏；入院第5天左股骨MRI检查：左股骨上段骨髓水肿信号，内固定物周围软组织可见片状长T1、长T2信号，提示炎性渗出，未见骨髓炎典型的骨皮质破坏及脓肿形成。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与切口感染炎症刺激、骨折断端刺激有关

依据：患者主诉左大腿上段切口及周围剧烈疼痛，VAS评分为8分，活动、按压时疼痛加剧，夜间疼痛影响睡眠；查体可见切口红肿、渗液，局部压痛明显。

（二）体温过高：与切口金黄色葡萄球菌感染引起的炎症反应有关

依据：患者入院时体温3