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肾囊肿合并囊内出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，因“右侧腰背部持续性胀痛3天，伴肉眼血尿1天”于某三级甲等医院泌尿外科入院，住院号：2025081203。患者职业为退休教师，已婚，育有1子，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，既往无手术史，日常活动能力正常，入院时意识清楚，精神尚可。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右侧腰背部胀痛，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，无恶心、呕吐，无发热、寒战，未予特殊处理。1天前晨起排尿时发现尿液呈淡红色，伴尿频、尿急，无尿痛，遂至当地医院就诊，查泌尿系超声提示“右侧肾内无回声区（大小约5.0cm×4.5cm），内见点状回声，考虑肾囊肿合并囊内出血可能”，为进一步诊治转诊至我院。入院时患者主诉右侧腰背部胀痛较前加重，VAS疼痛评分6分，肉眼血尿仍存在，24小时尿量约1500ml，尿液颜色呈淡红色。

（三）既往史与过敏史

患者既往有原发性高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-145/85-95mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg（入院时未服用降压药），血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；脊柱生理曲度正常，右侧肾区叩击痛阳性（+），左侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆、压痛；四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：右侧腰背部肌肉紧张，压痛明显，以肾区为著；肉眼观察尿液呈淡红色，透明，无絮状物；膀胱区未触及包块，排尿时无尿痛，尿流顺畅。

（五）辅助检查

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比62.3%（参考值50.0-70.0%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

尿常规：尿颜色淡红，尿透明度透明，尿红细胞（+++）（参考值阴性），尿白细胞（-）（参考值阴性），尿蛋白（+）（参考值阴性），尿隐血（++++）（参考值阴性），尿糖（-）（参考值阴性），尿酮体（-）（参考值阴性），尿比重1.020（参考值1.015-1.025）；

肾功能：血肌酐85μmol/L（参考值44-97μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸342μmol/L（参考值155-357μmol/L）；

电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L）；

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11.0-14.0秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25.0-37.0秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2.0-4.0g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

影像学检查（入院当日）：

泌尿系超声：双肾大小正常（右肾10.5cm×5.2cm，左肾10.2cm×5.0cm），形态规则，包膜完整；右侧肾中极探及一大小约5.2cm×4.8cm无回声区，边界清，囊壁光滑，内可见散在点状强回声及絮状回声，后方回声增强；左侧肾内未见明显异常回声；双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内透声好，未见明显结石及占位性病变；提示“右侧肾囊肿合并囊内出血可能”。

泌尿系CT平扫+增强：右侧肾中极见一类圆形低密度灶，大小约5.3cm×4.9cm，边界清晰，平扫CT值约35HU（单纯肾囊肿CT值多为0-20HU），增强扫描后囊壁轻度强化，囊内无强化，可见液-液平面；左侧肾未见明显异常；双侧输尿管走行区未见明显扩张及占位；膀胱充盈好，壁光滑，内未见明显异常密度影；提示“右侧肾囊肿合并囊内出血”。