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ICU中心静脉导管个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，72岁，退休工人，于2025年X月X日14:30因“发热伴呼吸困难3天，意识模糊1小时”急诊入院，经抢救后转入ICU。患者身高172cm，体重65kg，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（E3V3M4），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）0分。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现发热，最高体温39.2℃，伴阵发性咳嗽、咳黄脓痰（每日痰量约50mL），活动后呼吸困难，自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”治疗，症状无缓解。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴四肢湿冷，遂送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；降钙素原（PCT）8.5ng/mL；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及斑片状渗出影（以双下肺为著）；动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.28，PaCO?35mmHg，PaO?58mmHg，BE-8mmol/L。急诊诊断为“重症肺炎、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”，予气管插管+机械通气（模式SIMV，潮气量450mL，呼吸频率16次/分，PEEP8cmH?O，FiO?60%）、去甲肾上腺素0.3μg/（kg?h）静脉泵入后，转入ICU进一步治疗。为监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液通路，于入院当日16:00行右颈内静脉中心静脉导管（CVC）置入术。

（三）既往史

2型糖尿病10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未规律监测血糖，自述空腹血糖维持在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。

高血压病8年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg。

无冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。

（四）体格检查

体温（T）：38.9℃（腋下），脉搏（P）：118次/分（律齐），呼吸（R）：32次/分（机械通气辅助），血压（BP）：85/55mmHg（去甲肾上腺素维持），血氧饱和度（SpO?）：90%（FiO?60%）。

意识状态：意识模糊，呼之能应，对疼痛刺激有定位反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈部：右颈内静脉穿刺点敷料清洁干燥，导管固定牢固，外露刻度13cm，无红肿、渗液；颈软，无抵抗，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及双肺广泛湿啰音，未闻及哮鸣音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分（正常范围），移动性浊音阴性。

四肢：双下肢无水肿，四肢肌张力正常，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日急诊）：白细胞18.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.2%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板185×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积37.5%（参考值40-50%）。

炎症指标：PCT8.5ng/mL（参考值0.05ng/mL），C反应蛋白（CRP）126mg/L（参考值10mg/L），血清淀粉样蛋白A（SAA）280mg/L（参考值10mg/L）。

血生化：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮10.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值8-40U/L）。

血糖：入院时随机血糖11.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

动脉血气分析（入院当日急诊，FiO?60%）：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaCO?35mmHg（参考值35-45mmHg），PaO?58mmHg（参考值80-100mmHg），BE-8mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），HCO??16mmol/L（参考值22-27mmol