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急性脑出血抢救护理实践指南(2025年版)

急性脑出血（AcuteIntracerebralHemorrhage,AICH）是神经科急危重症，具有高致残率、高死亡率特点。规范的抢救护理流程可显著改善患者预后。本指南基于2023年国际卒中大会（ISC）最新证据及中国神经重症护理专家共识，结合临床实践优化，涵盖接诊评估、急救处理、监护管理、并发症防控及早期康复等全流程核心内容。

一、接诊与初始评估（0-15分钟）

1.快速识别与病史采集：接诊时需3分钟内完成初步判断，重点观察意识状态（如呼之不应、躁动）、呼吸模式（深大呼吸、潮式呼吸）及肢体活动（单侧无力或强直）。同步采集病史：①发病时间（精确到分钟，发病6小时内为黄金救治窗）；②诱因（情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽等）；③既往史（高血压病史及控制情况、糖尿病、房颤、抗凝/抗血小板药物使用史）；④症状演变（头痛起始部位、呕吐次数及性质、抽搐发生时间）。

2.生命体征与神经功能评估：

-生命体征监测：使用多参数监护仪，每5分钟记录血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO?）。需特别关注血压波动，收缩压（SBP）220mmHg或90mmHg提示高风险。

-神经功能评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化意识水平（睁眼、语言、运动反应各1-4分，总分3-15分，≤8分为重度昏迷）；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经缺损程度（0-42分，≥16分提示严重卒中）；瞳孔对光反射（双侧等大等圆，直径2-5mm，单侧散大或固定提示脑疝）；肢体肌力分级（0-5级，单侧0-2级提示运动功能严重受损）。

二、急救处理（15-60分钟）

1.气道与呼吸管理：

-保持气道通畅：立即清除口腔分泌物、呕吐物，头偏向一侧（昏迷患者）或取头高15-30°斜坡位（意识清楚者），防止误吸。

-呼吸支持：SpO?95%时予鼻导管或面罩吸氧（2-4L/min）；呼吸频率8次/分或35次/分、潮气量5ml/kg、动脉血氧分压（PaO?）60mmHg或二氧化碳分压（PaCO?）50mmHg时，立即行气管插管并机械通气（初始参数：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，PEEP5cmH?O）。

2.循环与血压调控：

-血压目标：根据2023年AHA/ASA指南，SBP180mmHg时需控制性降压，目标SBP140-160mmHg（发病6小时内避免骤降20%）；SBP90mmHg时予去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持灌注压（平均动脉压≥65mmHg）。

-药物选择：静脉给药优先，尼卡地平（起始5mg/h，每5-15分钟增加2.5mg/h，最大15mg/h）或拉贝洛尔（10-20mg静推，每10-20分钟重复，最大300mg）；避免使用硝普钠（可能升高颅内压）。

3.急诊影像学与术前准备：

-发病30分钟内完成非增强头颅CT（NECT），明确出血部位（基底节区、丘脑、脑叶、小脑）、体积（多田公式：长×宽×层面数×0.5）、是否破入脑室（IVH评分）及中线移位（5mm提示脑疝风险）。

-需手术患者（如小脑血肿3cm伴脑干受压、幕上血肿60ml伴意识恶化），立即完善血常规、凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原）、血型及交叉配血。凝血功能异常者：华法林相关出血予维生素K（5-10mg静注）+新鲜冰冻血浆（FFP）15-20ml/kg；新型口服抗凝药（NOACs）相关出血予特异性拮抗剂（如达比加群用依达赛珠单抗，利伐沙班用阿哌沙班抗体）。

三、神经重症监护（60分钟-72小时）

1.颅内压（ICP）监测与管理：

-有创ICP监测指征：GCS≤8分、中线移位5mm或血肿体积60ml。置入脑室内导管（最准确）或脑实质探头，目标ICP≤20mmHg，脑灌注压（CPP=MAP-ICP）≥60mmHg。

-降颅压措施：①甘露醇（0.25-0.5g/kg静滴，q6-8h，监测肾功能及电解质）；②呋塞米（20-40mg静推，与甘露醇交替使用）；③高渗盐水（3%NaCl100ml静滴，q6-8h，血钠维持145-155mmol/L）；④过度通气（仅用于脑疝紧急期，维持PaCO?30-35mmHg）。

2.动态神经功能监测：

-每15-30分钟评估GCS、瞳孔及肢体活动，出现以下情况提示病情恶化：GCS下降≥2分、单侧瞳孔散大（直径5mm）且对光反射消失、肢体肌力从3级降至0级。

-持续脑电图（cEEG）监测（尤其昏迷或抽搐患者），识别非惊厥性癫痫（NCS），表现为背景节