急性脑梗死抢救护理实践指南(2025年版).docxVIP

急性脑梗死抢救护理实践指南(2025年版)

急性脑梗死是神经内科急危重症，具有高致残率、高死亡率特点，早期识别与规范抢救护理是改善预后的关键。本指南基于2023年国际卒中组织（ISO）最新共识、美国心脏协会（AHA/ASA）急性缺血性卒中管理指南及国内多中心临床研究数据，结合护理实践特点，系统规范急性脑梗死抢救全流程护理操作。

一、院前急救阶段护理要点

1.快速识别与评估：急救人员接警后需在3分钟内完成初步信息采集，重点询问症状onset时间（精确到分钟）、既往病史（高血压、糖尿病、房颤等）、用药史（抗凝/抗血小板药物）。采用FAST-ED评估法（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time时间记录，增加Eyes视力缺损、Dizziness平衡障碍），提高早期识别准确率。对症状不典型患者（如孤立性眩晕、构音障碍）需警惕后循环梗死可能，避免漏诊。

2.现场急救处理：保持患者平卧位，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，舌后坠者放置口咽通气管，维持血氧饱和度≥94%（经鼻导管或面罩给氧）。建立静脉通路时优先选择上肢粗直静脉，避免下肢（减少深静脉血栓风险），使用20G留置针，确保溶栓药物快速输注。监测生命体征每5分钟1次，重点记录收缩压（SBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）及意识状态（GCS评分）。若SBP220mmHg或合并急性心力衰竭，遵医嘱静脉输注尼卡地平（初始剂量2mg/h，每5分钟调整剂量，目标SBP180-200mmHg），避免血压骤降导致脑灌注不足。

3.信息传递与转运：急救人员需在到达现场10分钟内通过急救信息系统向目标医院发送患者基本信息、症状onset时间、初始NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）、用药史及生命体征，确保医院启动卒中绿色通道。转运途中持续监测神经功能变化，记录症状进展（如肢体肌力由3级降至0级）或新症状出现（如抽搐、呕吐），为院内抢救提供动态依据。

二、急诊室抢救护理规范

1.快速分诊与评估：患者到达急诊后，护士需在3分钟内完成四步评估：①确认症状onset时间（若为睡眠中发病，以最后正常时间计）；②快速NIHSS评分（重点评估意识、视野、面瘫、肢体运动、语言）；③血糖检测（指尖血糖仪，排除低血糖昏迷）；④简明凝血功能初筛（床旁D-二聚体、国际标准化比值（INR）快速检测）。若NIHSS≥6分或存在大血管闭塞征象（如凝视麻痹、意识障碍），立即通知神经介入团队。

2.静脉溶栓护理配合

-溶栓前准备：严格核查溶栓适应症（发病4.5小时内，年龄18-80岁，NIHSS4-25分）及禁忌症（近3个月脑出血/脑梗死、近2周大手术、血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L、INR1.7）。签署知情同意书时向患者及家属解释出血风险（症状性颅内出血发生率约6%），重点说明溶栓后需绝对卧床、避免用力排便等注意事项。

-药物输注管理：阿替普酶（rt-PA）按0.9mg/kg计算（最大剂量90mg），10%剂量（最大9mg）静脉推注（1分钟内完成），剩余90%剂量持续泵入（60分钟内）。输注过程中使用微量泵精确控制速度，每15分钟记录泵入量，确保总时间≥60分钟。同时建立第二路静脉通路（生理盐水维持），避免与其他药物混合。

-溶栓期监测：每15分钟评估1次神经功能（NIHSS评分）、意识状态（GCS评分）及生命体征（SBP目标≤180mmHg，若185mmHg或DBP110mmHg，立即使用拉贝洛尔10-20mg静脉注射，10分钟后可重复，最大剂量300mg；或尼卡地平5mg/h静脉泵入，每5分钟调整至目标范围）。观察有无出血征象：皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、呕吐物/尿液/粪便颜色（咖啡样、红色），鼻腔/口腔渗血时用无菌棉球压迫，避免用力填塞。

3.血管内治疗护理支持

对发病6小时内（后循环可延长至24小时）、符合血管内治疗指征患者（如CT灌注显示核心梗死体积70ml、缺血半暗带/核心比值1.8），护士需在15分钟内完成术前准备：剃头（仅患侧颞部）、留置导尿（避免术中躁动）、标记双侧足背动脉搏动点（术后对比）。术中配合神经介入团队，持续监测动脉血压（有创血压监测优先）、血氧饱和度及神经功能（通过唤醒试验评估）。术后返回病房时交接穿刺点压迫情况（股动脉穿刺者需沙袋压迫6小时，绝对卧床24小时；桡动脉穿刺者加压包扎4小时，可早期活动），每30分钟触摸穿刺侧足背动脉，观察下肢皮肤温度、颜色及肿胀程度（如皮温降低、苍白提示动脉闭塞）。

三、重症监护阶段精细化护理

1.生命体征动态管理

-血压调控：溶栓后24小时内SBP控制在140-180mmHg（目标值160mmHg），血管内治疗