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急性胆囊炎急诊手术与保守治疗指南

急性胆囊炎是临床常见急腹症，主要因胆囊管梗阻（90%以上由胆囊结石引起）及细菌感染导致胆囊壁急性炎症反应，典型表现为右上腹持续性疼痛、墨菲征阳性、发热及白细胞计数升高等。其治疗需根据患者病情严重程度、病程进展、基础健康状况及并发症风险综合评估，选择急诊手术或保守治疗方案。以下从核心治疗策略、具体实施要点及临床决策路径三方面展开阐述。

一、急诊手术治疗的核心原则与实施要点

急诊手术以快速解除胆囊梗阻、控制感染源为目标，适用于病情进展迅速或存在高危因素的患者。

（一）急诊手术的适应症

1.早期重症急性胆囊炎：符合东京指南（TG18）严重度分级Ⅱ级（中度）或Ⅲ级（重度）标准，即存在局部并发症（如胆囊坏疽、穿孔、胆囊周围脓肿）或全身炎症反应综合征（SIRS）持续48小时未缓解，伴器官功能不全（如低血压、肾功能损伤）。

2.保守治疗无效：经规范保守治疗（禁食、抗感染、补液）48-72小时后，腹痛未缓解或加重，体温持续＞38.5℃，白细胞计数＞15×10?/L或C反应蛋白（CRP）＞100mg/L，超声/CT提示胆囊壁增厚＞4mm、胆囊周围渗出增多或胆囊增大（长径＞8cm、横径＞4cm）。

3.高危人群：包括糖尿病患者（易发生胆囊坏疽）、免疫抑制状态（如肿瘤化疗、器官移植术后）、老年患者（＞70岁，基础疾病多，病情进展快）。

4.明确并发症：如胆囊穿孔（表现为腹膜刺激征扩散、腹腔游离气体）、急性化脓性胆管炎（合并黄疸、胆管扩张）或胆源性胰腺炎（血淀粉酶＞3倍正常值）。

（二）手术方式选择与操作要点

腹腔镜胆囊切除术（LC）为首选术式，其创伤小、恢复快，适用于无严重腹腔粘连或解剖结构不清的患者。术中需遵循“安全视野”原则，优先显露胆囊壶腹与胆总管交界，避免胆管损伤。若Calot三角因炎症水肿严重无法辨认（约占10%-15%病例），可采用“逆行胆囊切除法”或“胆囊部分切除术”（残留胆囊壁电灼后关闭），降低胆道损伤风险。

开腹胆囊切除术（OC）适用于LC中转困难（如出血无法控制、胆管损伤风险高）、胆囊穿孔伴广泛腹膜炎或患者体型肥胖（BMI＞35kg/m2）导致腹腔镜操作空间受限的情况。开腹手术需扩大切口充分暴露术野，分离粘连时注意保护十二指肠及结肠，避免肠管损伤。

胆囊造瘘术为挽救生命的过渡性手术，仅用于病情极危重（如感染性休克、多器官功能衰竭）无法耐受胆囊切除的患者。通过经皮肝穿刺胆囊造瘘（PTGBD）或开腹造瘘置管引流，待炎症控制、全身状况改善后（通常4-6周）再行二期胆囊切除术。PTGBD需在超声或CT引导下操作，置管后每日记录引流量（正常200-500ml/d），若引流量＜100ml/d且症状无缓解，需警惕引流管堵塞或位置异常。

（三）围手术期管理

1.术前准备：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、血培养（高热时）及腹部超声/CT检查；禁食水6小时以上，合并呕吐者予胃肠减压；静脉补液纠正脱水（目标尿量＞0.5ml/kg/h），维持电解质平衡（尤其血钾＞3.5mmol/L）；经验性抗感染治疗（首选三代头孢+甲硝唑，或哌拉西林/他唑巴坦，覆盖大肠埃希菌、克雷伯菌及厌氧菌）。

2.术后处理：早期下床活动（术后6小时可坐起，24小时内床边活动），预防深静脉血栓；术后6小时可试饮温水，无腹胀后逐步过渡至流质、半流质饮食；腹腔引流管需观察引流液颜色及量（正常为淡血性，24小时＜200ml），若引流量＞500ml/d或呈胆汁样（胆红素＞血清2倍），需警惕胆漏，必要时行MRCP或胆道造影；抗生素使用时间通常不超过48小时，若存在坏疽、穿孔或脓肿，延长至7-10天（根据感染控制情况调整）。

二、保守治疗的适应症与规范化实施

保守治疗以控制炎症、缓解症状为目标，适用于病情较轻或存在手术禁忌的患者，但需严格监测病情变化，避免延误手术时机。

（一）保守治疗的适应症

1.轻度急性胆囊炎：符合TG18严重度分级Ⅰ级，即无局部或全身并发症，腹痛局限于右上腹，体温＜38.5℃，白细胞计数＜15×10?/L，超声提示胆囊壁增厚＜4mm、无胆囊周围渗出。

2.手术禁忌：如严重心肺功能不全（NYHA心功能Ⅳ级、FEV1＜50%预计值）、凝血功能障碍（INR＞1.5且无法纠正）或终末期肿瘤（预期生存期＜3个月）。

3.发病超过72小时：此时胆囊与周围组织粘连严重，手术难度及并发症风险（如胆管损伤、出血）显著增加，可先予保守治疗，待炎症消退6-8周后行择期手术。

（二）保守治疗的具体措施

1.禁食与胃肠减压：持续禁食至腹痛缓解、肠鸣音恢复（通常3-5天），呕吐频繁者放置鼻胃管，每日记录胃液量（＜500ml/d提示胃肠功能恢复）。