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老人肺炎护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，使用胰岛素治疗；慢性阻塞性肺疾病（COPD）史8年，长期家庭氧疗。

过敏史：无药物及食物过敏史。

入院查体：

体温：38.8℃

脉搏：102次/分

呼吸：28次/分

血压：150/90mmHg

意识：嗜睡，呼之能应

肺部听诊：双肺可闻及散在湿啰音，右肺下叶明显

实验室检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%

血生化：血糖12.8mmol/L，肝肾功能正常

血气分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg

胸部CT：右肺下叶炎症，双侧胸腔少量积液

初步诊断：

社区获得性肺炎（重症）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者呼吸急促，频率28次/分，血氧饱和度88%（未吸氧），存在明显低氧血症。咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，听诊双肺湿啰音，提示气道分泌物潴留。

循环功能：心率102次/分，血压150/90mmHg，无明显心律失常及外周水肿，但需警惕感染性休克风险。

营养与代谢：患者因发热、食欲减退，近3天进食量减少约50%，BMI21k