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四肢后天性变形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，农民，因“双手、双膝关节疼痛、畸形10年，加重伴活动受限3个月”于2025年7月15日入院。患者自10年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节疼痛，呈对称性，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，未予正规治疗。后症状逐渐加重，累及双膝关节，出现关节肿胀、疼痛，近3个月来，双手及双膝关节变形明显，活动受限，日常生活能力下降，为求进一步治疗入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

主诉：双手、双膝关节疼痛、畸形10年，加重伴活动受限3个月。现病史：患者10年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节对称性疼痛，伴晨僵，晨僵时间约1小时，活动后症状可部分缓解。初期未重视，未到正规医院就诊，自行服用“止痛药”（具体药名及剂量不详）缓解症状，症状时轻时重。5年前出现双膝关节疼痛、肿胀，行走时疼痛加剧，休息后可缓解，仍未系统治疗。3个月前，患者自觉双手、双膝关节疼痛明显加重，夜间难以入眠，双手关节出现明显畸形，呈“天鹅颈”样及“纽扣花”样改变，双膝关节屈伸不利，上下楼梯困难，日常生活如穿衣、洗漱、进食等需家人协助，为求进一步诊治来我院，门诊以“类风湿关节炎伴四肢关节变形”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，二便正常，体重近3个月下降约5kg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子1女，子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认与患者类似疾病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高158-，体重52kg，BMI：20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

四肢评估：双手近端指间关节、掌指关节肿胀、畸形，呈“天鹅颈”样（近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲）及“纽扣花”样（近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸）改变，压痛（+），活动度明显受限：双手掌指关节屈曲约30°，伸展约10°；近端指间关节屈曲约20°，伸展约5°。双腕关节活动受限，屈曲约45°，伸展约15°，桡偏约10°，尺偏约5°。双肘关节活动尚可，屈曲约120°，伸展0°。双肩关节活动度正常。双膝关节肿胀，呈内翻畸形，双膝内翻角度约15°，压痛（+），浮髌试验（±），活动度受限：屈曲约90°，伸展约5°。双踝关节活动尚可，跖屈约30°，背伸约15°。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉正常。四肢肌力：双手握力约15kg（正常约25-30kg），双上肢肌力4级，双下肢肌力4级。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：65mm/h（正常女性0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：85IU/mL（正常0-20IU/mL）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阳性（＞200U/mL）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。双手及双膝关节X线片：双手近端指间关节、掌指关节间隙变窄，关节面骨质破坏，边缘骨质增生；双膝关节间隙变窄，内侧关节面骨质增生明显，关节内可见游离体，软组织肿胀。双手及双膝关节超声：双手近端指间关节、掌指关节滑膜增厚，血流信号增多；双膝关节滑膜增厚，关节腔少量积液，软骨表面不光滑。

（六）心理社会评估

患者因疾病长期困扰，关节疼痛、畸形导致活动受限，日常生活不能自理，需依赖家人，出现