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四肢后天性缺失的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男，42岁，已婚，育有一子一女，原为某机械厂技术工人，因“全身多处热压伤后四肢坏死6小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者于2025年3月15日上午9时在工厂操作冲压设备时，因机器故障导致全身多处被高温钢板挤压烫伤，当即出现意识模糊，被同事紧急救出后送至当地医院。查体见全身多处皮肤软组织损伤，四肢肿胀明显，末端血运差，给予补液、抗休克等对症治疗后，意识逐渐清醒，但四肢缺血症状无改善。当地医院行急诊血管超声检查提示：双上肢肱动脉、尺桡动脉远端血流信号消失，双下肢gu动脉远端及腘动脉血流中断。为求进一步治疗，转诊至我院急诊，急诊以“全身多处热压伤（TBSA35%，Ⅲ度25%，Ⅳ度10%）、四肢缺血性坏死、感染性休克早期”收入烧伤x科ICU。

（三）体格检查

入院时体温38.9℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（面罩吸氧5L/min）。意识清楚，急性病容，烦躁不安，查体合作。全身皮肤黏膜干燥，弹性差，巩膜无黄染，结膜苍白。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

四肢检查：双上肢自肘部以远皮肤呈焦痂样改变，质地硬，失去弹性，可见大量渗液，创面覆盖黄色脓性分泌物，异味明显；肘关节以下感觉完全消失，被动活动时患者无疼痛反应，末端皮温冰凉，无毛细血管充盈。双下肢自膝关节以远皮肤焦痂形成，创面感染严重，可见坏死组织脱落，踝关节以下无感觉，足背动脉搏动消失，末端无血运。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板计数85×10?/L；血生化：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮12.8mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖12.3mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间16.8秒，活化部分凝血活酶时间45.2秒，纤维蛋白原1.8g/L，D-二聚体3.5mg/L；血气分析：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L，乳酸5.2mmol/L。

2.影像学检查：胸部CT示双肺下叶散在炎症浸润影，双侧胸腔少量积液；四肢血管CTA示双上肢肱动脉远端闭塞，尺桡动脉全程未显影；双下肢gu动脉远端闭塞，腘动脉及以下血管未显影；腹部超声示肝脾未见明显异常，双肾实质回声增强，膀胱内少量尿液。

3.创面分泌物培养：检出金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素敏感。

（五）心理社会评估

患者入院后意识清醒时得知自己四肢可能需要截肢，情绪极度不稳定，出现烦躁、焦虑、抑郁症状，多次拒绝治疗，大喊“不如死了算了”。与家属沟通了解到，患者是家庭主要经济来源，妻子为全职主妇，子女分别为15岁和12岁，均在上学。家属对患者病情感到极度担忧和无助，既担心手术风险，又害怕患者术后无法接受身体残疾，家庭经济压力巨大。患者平时性格开朗，社交活动较多，对自身形象和工作能力较为看重，突然遭受严重创伤，自我认同感受到严重打击。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在感染性休克早期表现，生命体征不稳定；全身多处深度烧伤，创面感染严重；四肢缺血性坏死，需紧急手术干预；存在电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）、酸碱平衡失调（代谢性酸中毒）、肾功能不全早期表现；营养状况差，贫血、低蛋白血症。

2.心理状态评估：焦虑、抑郁情绪明显，自我形象紊乱，应对能力差，存在自杀倾向。

3.社会支持评估：家庭支持系统存在，但家属应对能力有限；患者工作单位初步表示将承担部分医疗费用，但后续康复费用尚未明确；社会支持网络较为薄弱。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与烧伤创面大量渗液、感染性休克导致血管扩张有关。

2.气体交换受损与肺部感染、呼吸急促有关。

3.有感染加重的风险与创面感染、免疫力低下有关。

4.焦虑、抑郁与突然身体残疾、担心预后及家庭负担有关。

5.自我形象紊乱与四肢缺失有关。

6.营养失调：低于机体需要量与创面消耗增加、摄入不足有关。

7.潜在并发症：急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3