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四肢皮肤继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，72岁，因“发现左上肢皮肤肿物3月，右下肢肿物1月，进行性增大伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“肺腺癌”病史4年，2021年3月行肺叶切除术，术后规律行“培美曲塞+顺铂”方案化疗6周期，2022年1月起口服“吉非替尼”靶向治疗至今，病情稳定。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日20支，已戒烟4年。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意中发现左上肢肘关节外侧出现一黄豆大小肿物，呈暗红色，质地硬，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。肿物逐渐增大至鸡蛋大小，表面出现破溃，有少量血性渗出。1月前右下肢膝关节内侧出现类似肿物，初始约花生米大小，迅速增大至拳头大小，伴*局部皮肤温度升高。1周前开始出现肿物处持续性疼痛，NRS评分6-7分，夜间明显，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行左上肢肿物穿刺活检，病理提示：“（左上肢）皮肤转移性低分化腺癌，结合病史考虑肺腺癌转移”。为进一步治疗收入我科。

（三）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SPO?96%（自然状态下）。身高172-，体重58kg，BMI19.7kg/m2，营养风险筛查（NRS-2002）评分3分，存在营养风险。

皮肤黏膜：左上肢肘关节外侧可见一6-×8-肿物，呈暗红色，边界不清，质地硬，表面破溃约3-×4-，有少量血性渗出，无异味，周围皮肤红肿，皮温升高。右下肢膝关节内侧可见一8-×10-肿物，暗红色，质地硬，边界不清，表面未破溃，但*局部皮肤紧张发亮，皮温升高，压痛明显。其余部位皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹gu沟淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：胸廓对称，左侧胸壁可见手术瘢痕，约15-，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

神经系统：意识清楚，精神萎靡，问答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N68%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST40U/L，TBil15.6μmol/L，ALB32g/L，Cr78μmol/L，Glu5.6mmol/L；肿瘤标志物：CEA18.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CYFRA21-16.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。

2.影像学检查：胸部CT：左肺术后改变，双肺散在小结节，较前无明显变化；纵隔及肺门淋巴结无肿大。腹部+盆腔CT：未见明显转移灶。全身骨扫描：未见骨转移征象。头颅MRI：未见颅内转移灶。左上肢+右下肢肿物超声：左上肢肿物内可见丰富血流信号，大小约6.2-×8.1-；右下肢肿物大小约8.3-×10.2-，内可见血流信号。

3.病理检查：左上肢肿物穿刺活检示：（左上肢）皮肤转移性低分化腺癌，免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CDX-2（-），结合病史考虑肺腺癌转移。

（五）心理社会评估

患者得知病情x为肿瘤转移后，情绪低落，焦虑明显，担心治疗效果及预后，夜间失眠。家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理，但能积极配合治疗护理。患者家庭经济条件尚可，医疗费用有一定保障。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与四肢皮肤肿瘤压迫周围组织及神经有关。

2.皮肤完整性受损：与左上肢肿瘤破溃有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。

4.焦虑：与疾病x、担心治疗效果及预后有关。

5.知识缺乏：缺乏四肢皮肤继发恶性肿瘤的治疗、护理及自我管理知识。

6.潜在并发症：感染、出血、病理性骨折。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善。

2.左上肢肿瘤破溃处创面逐渐愈合，无感染发生。

3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，ALB升至35g/L以上。

4.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识及自我管理技能。

6.无感染、出血、病理性骨折等并发症发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等；定期评估疼痛程度，及时调整镇痛方案。

2.皮肤护理：保持左上肢破溃创面清洁干燥，每日换药；遵医嘱使用外用药物；观察创面愈合情况及有无感染征象；指导患者避免搔抓、摩擦创