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阿米巴痢疾肠出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，42岁，农民，于202X年X月X日因“腹痛伴黏液脓血便3天，加重伴便血1天”急诊入院。患者既往体健，无慢性胃肠道疾病史、手术史及传染病史，无药物过敏史，否认长期服药史。患者长期居住于农村，发病前1周曾食用自家储存的隔夜凉拌菜及未彻底煮熟的河虾，家人无类似症状。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下腹隐痛，呈持续性，伴腹泻，粪便为黏液脓血便，呈果酱样，每天5-6次，每次量约100-150ml，无里急后重感，伴低热（自测体温37.8℃），未予重视，自行服用“诺氟沙星胶囊”（具体剂量不详），症状无缓解。1天前上述症状加重，腹痛加剧（数字疼痛评分法3-4分），粪便转为鲜红色血便，混有少量黏液，每天8-10次，每次量约50-100ml，伴头晕、乏力、心慌，活动后症状明显加重，无恶心、呕吐、呕血，无发热、寒战，为进一步诊治来院，急诊以“便血原因待查：阿米巴痢疾？”收入消化内科。

（三）体格检查

入院时体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重62kg（患者自述近3天体重下降1.5kg）。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当天）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数250×10?/L，红细胞压积26%，提示感染及中度贫血。

粪便常规（入院当天）：外观为鲜红色血便，混有黏液，镜检红细胞满视野，白细胞（+），脓细胞（±），找到阿米巴滋养体，粪便潜血试验（++++）。

粪便培养（入院当天）：未见志贺菌、沙门菌等致病菌生长，阿米巴原虫培养阳性。

血生化检查（入院当天）：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，提示轻度低蛋白血症，肝肾功能及电解质基本正常。

肠镜检查（入院第3天，便血缓解后）：进镜至回盲部，直肠、乙状结肠黏膜弥漫性充血、水肿，可见散在大小不等的溃疡，溃疡边缘隆起，中央凹陷，表面覆黄白色黏液脓血苔，部分溃疡融合，取溃疡边缘组织病理检查，提示阿米巴滋养体感染，排除肿瘤及其他肠道病变。

腹部超声检查（入院第2天）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内无积液，排除阿米巴肝脓肿及腹腔感染。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足与肠出血导致体液丢失过多、摄入减少有关

依据：患者便血每天8-10次，每次量约50-100ml，入院时血压95/60mmHg（低于正常范围），血红蛋白85g/L（中度贫血），诉头晕、乏力、精神萎靡，口唇及结膜苍白，肠鸣音活跃，提示体液及血液丢失过多，存在体液不足风险。

（二）营养失调：低于机体需要量与肠出血影响营养吸收、进食减少有关

依据：患者近3天因腹痛、便血进食明显减少，自述体重下降1.5kg，血常规提示血红蛋白85g/L（中度贫血），血生化提示白蛋白32g/L（低于正常范围35-50g/L），肠黏膜损伤影响营养物质吸收，符合营养失调（低于机体需要量）的诊断标准。

（三）肠道功能紊乱与阿米巴原虫感染导致肠道黏膜损伤、炎症刺激有关

依据：患者出现左下腹腹痛（数字疼痛评分3-4分）、黏液脓血便转为鲜血便，每天排便8-10次，肠镜示直肠、乙状结肠黏膜充血水肿、散在溃疡，粪便检查找到阿米巴滋养体，提示肠道功能因感染及黏膜损伤出现紊乱。

（四）焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后及治疗效果有关

依据：患者入院后反复向医护人员询问“病能不能治好”“会不会传染给家人”“会不会留下后遗症”，情绪紧张，夜间睡眠差（自述每晚仅睡3-4小时），表情焦虑，主动沟通时语速加快，符合焦虑的护理诊断。