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戈登分枝杆菌肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，户籍所在地为某市某区，现居住于该市某小区。患者身高172cm，体重65kg，体质指数（BMI）21.8kg/m2，属于正常体重范围。患者无吸烟史，偶有饮酒史，每月饮酒1-2次，每次饮酒量约50ml白酒，无药物过敏史，无传染病接触史。

（二）主诉

咳嗽、咳痰2个月，加重伴发热1周。

（三）现病史

患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，偶有少量白色黏液痰，无胸痛、咯血、呼吸困难等不适，未引起重视，未前往医院就诊，自行在家服用“止咳糖浆”（具体名称及剂量不详），症状无明显缓解。1周前患者咳嗽症状加重，变为持续性咳嗽，咳痰量增多，每日约15-20ml，痰液呈黄绿色脓痰，伴有发热，体温最高达39.2℃，发热无明显规律性，伴有乏力、食欲减退，活动后出现轻微气促，无胸痛、咯血。遂前往当地社区卫生服务中心就诊，查血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，给予“头孢呋辛钠”静脉滴注抗感染治疗3天，患者体温降至37.8-38.5℃之间，但咳嗽、咳痰症状无明显改善，仍有活动后气促。为进一步诊治，转诊至我院，门诊以“肺部感染”收入呼吸内科。

（四）既往史

患者既往有2型糖尿病病史5年，长期规律服用“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”联合“格列美脲片2mg，每日1次”控制血糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L之间，餐后2小时血糖控制在9.0-11.5mmol/L之间。无高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。

（五）身体评估

生命体征：体温38.3℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）在吸氧2L/min条件下为95%。

一般状况：患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，右肺上叶叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音。右肺上叶可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白142g/L，血小板计数235×10?/L，C反应蛋白（CRP）68mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。

生化检查（入院当日）：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.1μmol/L，间接胆红素（IBIL）10.1μmol/L；肾功能：血肌酐（Scr）88μmol/L，尿素氮（BUN）6.2mmol/L，尿酸（UA）356μmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

痰涂片及培养：入院第2日行痰涂片检查，抗酸杆菌涂片阳性（1+）；入院第5日行痰培养检查，培养出戈登分枝杆菌，药敏试验结果显示对阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇敏感，对异烟肼、链霉素耐药。

胸部CT（入院当日）：右肺上叶尖段可见斑片状高密度阴影，内见小空洞形成，空洞直径约0.8cm，边界欠清晰；右肺下叶可见散在条索状阴影；左肺未见明显异常密度影；纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。

肺功能检查（入院第3日）：用力肺活量（FVC）3.2L，占预计值85%；第1秒用力呼气容积（FEV?）2.5L，占预计值80%；FEV?/FVC78%，提示轻度通气功能减退。

动脉血气分析（入院当日，吸氧2L/min）：pH7.42，动脉血氧分压（PaO?）85mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）38mmHg，碳酸氢根（HCO??）23mmol/L，剩余碱（BE）-0.5mmol/L，提示氧合功能轻度下降，酸碱平衡正常。

二、护理问题与诊断

（一）气