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CRRT并发症处理个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，72岁，于202X年X月X日因“双下肢水肿伴乏力、纳差1月，加重伴胸闷3天”入院。入院诊断：慢性肾脏病5期（CKD5期）、糖尿病肾病V期、2型糖尿病（病史15年）、高血压3级（很高危，病史10年）、肾性贫血（中度）、肾性骨病。患者既往长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖（空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-14mmol/L），口服硝苯地平控释片30mgqd控制血压（血压波动于150-170/90-100mmHg），否认药物过敏史、手术外伤史及传染病史。

（二）入院病情与主诉

患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿（脚踝至膝部），伴全身乏力、食欲下降（每日进食量约为平时1/2），未予特殊处理。3天前症状加重，水肿蔓延至大腿，伴活动后胸闷（夜间可平卧），遂至急诊就诊。急诊查血肌酐896μmol/L、尿素氮32.5mmol/L、血钾5.8mmol/L、血红蛋白78g/L、白蛋白30g/L、血压165/95mmHg，以“慢性肾脏病5期”收入科。

（三）入院评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，轮椅推入病房，双下肢对称性凹陷性水肿（+++），按压后凹陷恢复时间约5秒，无皮肤破溃；结膜苍白，口唇苍白，提示贫血；右颈内静脉已留置双腔导管（急诊置入，用于CRRT），穿刺点无红肿渗液。

实验室检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血小板210×10?/L；

生化：血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸560μmol/L，葡萄糖9.2mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L，白蛋白30g/L；

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L；

尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿比重1.010，红细胞3-5/HPF。

影像学检查：胸部X线片示双肺纹理略增粗，无实变影；腹部超声示双肾体积缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.4cm），肾实质回声增强，皮髓质分界不清。

（四）CRRT治疗方案设定

治疗指征：患者尿毒症症状明显（乏力、纳差、胸闷），血肌酐、尿素氮显著升高，伴高钾血症（血钾5.8mmol/L）、容量负荷过重（水肿、高血压），符合CRRT治疗指征。

方案细节：

模式：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）；

血管通路：右颈内静脉双腔导管（12Fr，15cm）；

血流量：200-250ml/min；

置换液：碳酸氢盐置换液，前稀释1500ml/h+后稀释500ml/h（总2000ml/h）；

抗凝：初始低分子肝素（那屈肝素钙4100IU治疗前静注，每4小时追加2050IU）；

超滤液量：初始500ml/h，每日目标负平衡1500-2000ml；

治疗时间：每日10:00-22:00（12小时），连续7天，后续根据病情调整为隔日12小时。

二、护理问题与诊断

（一）有感染的风险

与右颈内静脉双腔导管留置、机体免疫力低下（血红蛋白78g/L、白蛋白30g/L）、糖尿病血糖控制不佳（空腹8-10mmol/L）有关。患者高血糖状态易滋生细菌，低蛋白血症与贫血降低免疫功能，导管作为有创通路，若护理不当易引发导管相关血流感染（CRBSI）。

（二）体液过多

与CKD5期肾小球滤过率严重下降（内生肌酐清除率8.5ml/min）、水钠排泄障碍有关。患者双下肢水肿（+++），体重68kg，血压165/95mmHg，尿量800ml/24h（少尿），血钠132mmol/L（提示水潴留），容量负荷过重可能诱发心力衰竭。

（三）电解质紊乱（高钾血症）

与肾脏排钾功能障碍、糖尿病血糖控制不佳、饮食钾摄入未控制有关。患者入院血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），高钾血症可能导致室性早搏、心室颤动等严重心律失常，甚至心脏骤停。

（四）活动无耐力

与肾性贫血（中度）、毒素蓄积（血肌酐896μmol/L、尿素氮32.5mmol/L）、电解质紊乱有关。患者精神萎靡，活动后乏力胸闷明显，轮椅入院，长期卧床易致下肢深静脉血栓、肌肉萎缩。

（五）焦虑

与对CRRT治疗认知不足、担心