急性肠穿孔手术治疗指南.docxVIP

急性肠穿孔手术治疗指南

急性肠穿孔是外科常见急腹症，多因肠壁全层完整性破坏导致肠内容物漏入腹腔，引发急性弥漫性腹膜炎或局限性感染，病情进展迅速，若未及时处理可导致感染性休克、多器官功能障碍甚至死亡。手术是其核心治疗手段，需结合病因、穿孔部位、患者全身状况及腹腔污染程度制定个体化方案，以下从术前评估、手术时机、术式选择、术中关键操作及术后管理等方面详细阐述。

一、术前评估：明确病因与风险分层

术前需系统评估患者全身状态与局部病变，为手术决策提供依据。

1.病史采集与体格检查

重点询问腹痛起始时间、性质（如突发刀割样剧痛）、进展速度（是否迅速波及全腹）及伴随症状（发热、呕吐、停止排气排便等）。既往史需关注消化性溃疡（尤其十二指肠球部溃疡）、炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）、肠梗阻（绞窄性肠梗阻易继发穿孔）、腹部外伤（包括医源性损伤如肠镜检查后）、肿瘤（结直肠癌浸润穿透浆膜）等病史。

体格检查需动态观察生命体征（血压、心率、体温），注意是否存在休克早期表现（心率＞100次/分、血压下降、尿量减少）。腹部查体可见典型腹膜刺激征：全腹压痛、反跳痛及肌紧张（胃十二指肠穿孔因胃酸刺激，肌紧张呈“板状腹”；结肠穿孔因粪便污染重，肌紧张可能稍轻但感染扩散快）；肝浊音界缩小或消失（提示膈下游离气体，多见于上消化道或小肠上段穿孔）；肠鸣音减弱或消失（肠麻痹表现）。

2.辅助检查

-实验室检查：血常规可见白细胞计数升高（＞12×10?/L）、中性粒细胞比例增加；C反应蛋白（CRP）＞10mg/L提示感染；血气分析可评估酸中毒（pH＜7.35）及乳酸水平（＞2mmol/L提示组织灌注不足）；电解质检测重点关注低钾（穿孔后呕吐、胃肠减压易导致）、低钠；凝血功能（PT、APTT）异常需警惕DIC早期。

-影像学检查：腹部立位平片（KUB）可显示膈下游离气体（约70%胃十二指肠穿孔可见），但小肠或结肠穿孔因气体量少可能阴性；腹部增强CT为首选，可明确穿孔部位（肠壁连续性中断、周围脂肪间隙模糊）、腹腔积液量（＞500ml提示污染重）、是否合并脓肿或肠壁增厚（提示炎症性肠病或肿瘤）。

-诊断性腹腔穿刺：适用于体征不典型或CT阴性者，穿刺液性质可辅助判断穿孔部位：黄色浑浊液（上消化道）、粪臭味液（结肠）、血性液（绞窄性肠梗阻或肿瘤），穿刺液涂片见大量白细胞或细菌可确诊腹腔感染。

3.风险分层

采用APACHEⅡ评分（急性生理与慢性健康评分）评估病情严重程度：评分＞15分提示死亡风险显著升高，需更积极术前复苏（如快速补液、纠正酸中毒）。合并基础疾病（糖尿病、肝硬化、免疫抑制状态）或年龄＞65岁者，感染控制能力差，需警惕感染性休克进展。

二、手术时机：早期干预是关键

急性肠穿孔确诊后，原则上需在6-8小时内手术，延迟手术（＞24小时）将显著增加腹腔脓肿、多器官功能衰竭发生率（研究显示，穿孔后12小时内手术死亡率＜5%，24小时后升至15%-20%）。

紧急手术指征：

-持续剧烈腹痛伴腹膜刺激征进行性加重；

-影像学提示腹腔游离气体或大量积液；

-出现感染性休克早期表现（乳酸＞4mmol/L、意识改变）；

-原发病为绞窄性肠梗阻、肿瘤或外伤（此类穿孔难以自行闭合）。

延迟手术的特殊情况：

仅适用于全身状况极差（如脓毒症休克未纠正、多器官功能障碍）者，需先予液体复苏（晶体液30ml/kg）、血管活性药物（去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg）、广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦+奥硝唑）及器官支持（机械通气、CRRT），待生命体征稳定（乳酸＜2mmol/L、尿量＞0.5ml/kg/h）后6-12小时内手术。

三、手术方式选择：个体化决策是核心

根据穿孔部位、大小、周围组织条件及患者全身状态选择术式，主要包括穿孔修补术、肠段切除吻合术及肠造口术。

1.穿孔修补术

适应症：适用于穿孔时间＜12小时、穿孔直径＜1cm、周围肠壁水肿轻（无缺血坏死）、无肿瘤或炎症性肠病活动证据（如克罗恩病缓解期）、腹腔污染轻（渗液清亮或少量浑浊）的患者，以胃十二指肠、小肠穿孔最常见。

操作要点：

-充分显露穿孔部位，清除周围坏死组织（修剪至新鲜出血边缘）；

-采用3-0可吸收线全层间断缝合（针距3-5mm，避免过紧导致组织缺血），浆肌层加固缝合（大网膜覆盖可降低瘘发生率）；

-若为十二指肠穿孔（尤其球部前壁），修补后需加作胃窦切除+BillrothⅠ式吻合（降低术后再穿孔风险）；

-结肠穿孔因肠腔含菌量高，修补后需常规近端造口（如横结肠造口），3-6个月后还纳。

注意事项：炎症性肠病活动期（如克罗恩病肠壁全层炎症）、肿瘤浸润性穿孔（修补后易复发）、穿孔周围组