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急性创伤性休克救治指南

急性创伤性休克是因严重创伤导致有效循环血容量锐减、组织灌注不足，进而引发细胞代谢障碍和器官功能衰竭的危急综合征，多由大血管损伤、实质性脏器破裂（如肝、脾）、骨盆骨折、多发长骨骨折等创伤引起。其救治需遵循“黄金1小时”原则，强调早期识别、快速止血、精准复苏及多器官功能支持的系统化管理。

一、快速评估与早期识别

1.生命体征监测：入院即刻监测心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO?）及体温（T）。创伤性休克早期表现为代偿性心率增快（HR＞100次/分）、呼吸急促（RR＞20次/分），血压可暂时正常（收缩压≥90mmHg），但脉压减小（＜30mmHg）；失代偿期出现低血压（收缩压＜90mmHg）、皮肤湿冷、意识淡漠。需注意老年患者因血管弹性减退，休克早期可能无显著心率增快，需结合其他指标综合判断。

2.组织灌注评估：皮肤灌注状态是重要体征，观察皮肤颜色（苍白或花斑）、温度（四肢湿冷）及毛细血管再充盈时间（CRT＞2秒提示外周灌注不足）。意识状态变化（嗜睡、昏迷）反映脑灌注不足；尿量＜0.5ml/(kg·h)提示肾灌注不足，是休克早期敏感指标（需排除尿路损伤）。

3.创伤严重度判断：采用简明损伤评分（AIS）和损伤严重度评分（ISS）量化创伤程度，ISS＞16分提示严重创伤，需警惕休克风险。同时关注损伤部位：胸部创伤（血胸、心脏压塞）、腹部创伤（肝脾破裂）、骨盆骨折（盆腔血管丛损伤）及四肢开放性骨折（大血管断裂）是常见出血源。

4.实验室与影像学辅助：快速检测血常规（血红蛋白＜70g/L需紧急输血）、凝血功能（国际标准化比值INR＞1.5提示凝血障碍）、动脉血气分析（乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧，乳酸＞4mmol/L为严重休克）、电解质（高钾血症常见于组织损伤释放）。床旁超声（FAST）评估胸腔、腹腔、心包积液，CT（需血流动力学稳定时）明确出血部位及损伤程度。

二、初始急救与止血控制

1.气道与呼吸管理：优先确保气道通畅，清除口腔异物、血块或呕吐物；意识障碍（GCS≤8分）或呼吸衰竭（SpO?＜90%、RR＞35次/分）者立即气管插管机械通气，目标维持PaO?＞90mmHg、PaCO?35-45mmHg（避免过度通气加重脑低灌注）。张力性气胸需紧急胸腔穿刺减压（第二肋间锁骨中线置管）。

2.出血控制：

-外出血：直接压迫止血为首选（压迫出血点近端或伤口，持续5-10分钟）；四肢动脉出血压迫无效时使用止血带（选择宽幅（＞5cm）止血带，记录时间，每1小时松解1次（3-5分钟），避免组织缺血坏死）；开放性骨折伴血管损伤需临时夹闭或包扎，但避免盲目钳夹。

-内出血：胸腔出血（血胸）行胸腔闭式引流，若初始引流量＞1500ml或持续引流量＞200ml/h需开胸手术；腹腔出血（肝脾破裂）需紧急剖腹探查；骨盆骨折出血予骨盆外固定架或抗休克裤（维持压力80-100mmHg），减少骨折端活动及静脉丛出血。

3.体位与保暖：采取休克体位（头躯干抬高10-20°，下肢抬高20-30°），促进回心血量；避免过度搬动加重出血。低体温（T＜35℃）可诱发凝血障碍，需使用保温毯、加热输液（液体加温至37℃）及主动复温（如暖风装置），目标体温≥36℃。

4.镇痛与镇静：严重疼痛可加剧应激反应，予静脉吗啡（0.1-0.2mg/kg）或芬太尼（1-2μg/kg）镇痛，注意监测呼吸抑制；躁动患者予咪达唑仑（0.05-0.1mg/kg）镇静，维持RASS评分-2至-1级（轻度镇静）。

三、精准液体复苏策略

1.复苏液体选择：

-晶体液：首选乳酸林格液（含电解质接近细胞外液，可纠正酸中毒），初始剂量30ml/kg（约2000ml）快速输注（15-30分钟内）；生理盐水（0.9%NaCl）因高氯可诱发酸中毒，需限制用量（＜3L）。

-胶体液：羟乙基淀粉（HES）因可能增加肾损伤风险，建议仅用于晶体液复苏后仍低血容量者（剂量＜30ml/kg）；白蛋白（5%或20%）适用于严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）或毛细血管渗漏综合征（如烧伤），但需避免早期大量使用（可能加重组织水肿）。

2.限制性复苏原则：对于未控制出血的休克（如活动性内脏出血），采用“低压复苏”策略，维持收缩压80-90mmHg（老年或高血压患者维持基础血压的70%），避免过度扩容加重出血。出血控制后（如手术止血），逐步提升血压至正常范围（收缩压≥100mmHg）。

3.输血指征与成分输血：

-血红蛋白（Hb）＜70g/L或急性失血＞30%血容量（约1500ml）需紧急输血；Hb70-90g/L根据组织灌注（乳酸、意识状态）决定是否输血。

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