胃全切手术后的护理个案.docVIP

胃全切术后患者的个案护理报告

一、病例概况

患者张XX，男性，58岁，因“反复上腹部隐痛3月，加重伴黑便1周”入院。既往有2型糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍控制血糖，无高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院后完善胃镜及病理检查，诊断为胃窦部低分化腺癌（T3N1M0），于2025年10月12日在全麻下行腹腔镜辅助全胃切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合术，手术时长约4小时，术中出血约200ml，术后安返ICU监护，10月14日转入普通外科病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：转入时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部可见4个腹腔镜穿刺孔（直径0.5-1.0cm）及1个正中切口（长度约5cm），敷料干燥无渗血；留置胃管（接负压引流，引出淡血性液体约50ml）、腹腔引流管（引出淡黄色液体约30ml）、导尿管（引出澄清尿液）。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉腹部切口疼痛评分为4分（轻度疼痛，可忍受）。

营养与代谢：术前体重62kg，术后禁食禁饮，通过中心静脉置管行肠外营养支持；血糖波动在6.2-8.5mmol/L（胰岛素泵持续输注控制）。

活动能力：术后第2天可在床上翻身，四肢肌力正常，但因切口疼痛，下床活动意愿较低。

（二）心理与社会评估

患者得知需行全胃