腰椎管扩大成形术后护理个案.docVIP

腰椎管扩大成形术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复腰痛伴双下肢麻木、间歇性跛行3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴双下肢麻木感，行走约500米后需休息片刻才能继续行走，诊断为“腰椎管狭窄症”。近1个月来症状明显加重，行走距离缩短至100米，夜间平卧时疼痛加剧，严重影响睡眠及日常生活。经保守治疗无效后，于2025年10月12日在全麻下行腰椎管扩大成形术（L3-L5节段），术后转入我科进行康复护理。

（一）术前评估

身体状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9，心肺功能正常，无高血压、糖尿病等慢性病史。

专科检查：腰椎生理曲度变直，L3-L5棘突及椎旁压痛明显，双侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），双下肢肌力Ⅳ级，感觉减退，病理征未引出。

影像学检查：腰椎MRI示L3-L5椎间盘突出，黄韧带肥厚，椎管狭窄，硬膜囊及神经根受压。

（二）术后诊断

腰椎管狭窄症（L3-L5）

腰椎管扩大成形术后

二、护理问题及护理措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后切口疼痛及神经根刺激痛，VAS评分7-8分，影响患者休息及早期活动。

护理措施：

药物干预：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后48小时改为口服塞