新生儿瑞氏综合征个案护理.docxVIP

新生儿瑞氏综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者姓名：小明（化名），性别：男，胎龄：38周，出生体重：3.2kg，出生方式：足月顺产，无窒息史，Apgar评分：1分钟9分（呼吸扣1分），5分钟10分。母亲孕期无特殊病史（无妊娠期高血压、糖尿病，无感染史），无特殊药物使用史（仅常规补充孕期维生素），家族中无遗传病史、神经系统疾病史。患儿出生后纯母乳喂养，吃奶量正常（每次约60ml，每2-3小时一次），大小便规律（每日排便2-3次，尿量约150ml），出生后3天顺利出院。入院时间：出生后5天（202X年X月X日），入院科室：新生儿重症监护室（NICU）。

（二）现病史

患儿出生后4天（入院前1天）无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，无寒战、抽搐，伴呕吐症状，共呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约10ml/次，无咖啡样物及胆汁样物。呕吐后患儿精神状态明显变差，呈萎靡状态，吃奶量骤减（每次仅20ml左右），哭声微弱，对外界刺激反应迟钝。家长发现异常后，遂带患儿至我院门诊就诊，门诊结合患儿症状及初步检查，以“发热、呕吐原因待查：颅内感染？瑞氏综合征？”收入NICU进一步诊治。患儿自发病以来，睡眠增多，大小便次数减少（入院当日尿量约50ml，大便1次，为黄色软便），无皮疹、惊厥及呼吸困难表现。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿为足月顺产，出生时无窒息、产伤，出生后无重症感染、黄疸等重大疾病史，未使用过阿司匹林等可能诱发瑞氏综合征的药物，无手术、输血史。

家族史：父母均体健（父亲28岁，母亲26岁），无传染病、遗传病及神经系统疾病史；无兄弟姐妹，家族中无类似瑞氏综合征病例，无遗传代谢性疾病史。

（四）入院评估

生命体征评估：体温38.9℃，脉搏150次/分（正常新生儿范围120-160次/分），呼吸40次/分（正常新生儿范围35-45次/分），血压65/40mmHg（正常新生儿收缩压50-80mmHg，舒张压30-50mmHg），血氧饱和度93%（未吸氧状态，正常≥95%）。

意识状态评估：患儿呈嗜睡状态，对大声呼唤有轻微睁眼反应，对疼痛刺激（针刺足底）仅能出现肢体轻微回缩，反应迟钝。采用GCS评分（儿童版）评估意识状态，得8分（睁眼反应2分，语言反应1分，运动反应5分），提示轻度意识障碍。

皮肤黏膜评估：面色苍白，皮肤弹性良好，无黄染（经皮胆红素值6mg/dl，正常12.9mg/dl），无皮疹、瘀斑、瘀点，皮肤温度稍高（额部皮肤温度39.1℃），毛细血管充盈时间2秒（正常3秒），无脱水表现。

神经系统评估：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；四肢肌张力降低（上肢肌张力1级，下肢肌张力1级，正常新生儿肌张力2级）；原始反射：吸吮反射减弱（仅能轻微含乳，无有效吸吮动作），拥抱反射减弱（刺激后上肢仅能轻微伸展，无完整拥抱动作），握持反射、觅食反射存在但反应减弱；无颈项强直，凯尔尼格征（-），布鲁津斯基征（-），无惊厥发作。

消化系统评估：腹软，无腹胀（腹围27cm），肝肋下2cm（正常新生儿肝肋下≤2cm），质软，边缘锐利，脾未触及；肠鸣音正常（4次/分）；口腔黏膜光滑，无溃疡、鹅口疮，呕吐后暂禁食状态。

呼吸系统评估：呼吸平稳，无呼吸困难及三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙无凹陷），双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；无呼吸暂停、呼吸节律异常。

循环系统评估：心率150次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；末梢循环良好，手足温暖，无发绀。

（五）辅助检查结果

实验室检查

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值6-20×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞百分比30%（正常参考值20%-50%），血红蛋白150g/L（正常参考值140-220g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常参考值0.5ng/ml），排除严重细菌感染。

（2）生化检查（入院当日）：空腹血糖3.2mmol/L（正常参考值2.2-7.0mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-150mmol/L），血钾4.0mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值95-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值